Диссертация (1174368), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Больной А. До леченияПри лабораторном обследовании: гемоглобин - 119 г/л, эритроциты 3,9х1012/л, лейкоциты 9,4х109/д, палочкоядерные- 7%, сегментоядерные- 72%,лимфоциты- 17%, моноциты-8%, СОЭ- 11 мм/ч. Общий билирубин- 5,6мкмоль/л, холестерин- 3,4 ммоль/л, глюкоза- 5,1 ммоль/л, АЛТ- 24,5 ЕД/л,АСТ- 25,8 ЕД/л, общий белок- 63,8 г/л.Иммунологическое обследование крови: ИЛ-17- 5,3 пг/мл, ИЛ-12 - 27,4 пг/мл,ИЛ-10 - 4,8 пг/мл, sCD50 - 320 Ме/мл, sCD54 - 240,0 Ме/мл, CD50+ - 34%,CD54+ - 31,8%, МИФ -39,3 нг/мл, TLR4 на нейтрофильных лейкоцитов 61,4± 3,1 УЕФ.
TLR4 на нейтрофильных лейкоцитов - 42 УЕФ.90Рисунок 27. Больной А. До леченияВ стационаре получал: комплексную терапию, включавшую мононатриевуюсоль изолейцил-глутамил-триптофана по 2,0 внутримышечно ежедневно (накурс – 10 инъекций) и лоратадин по 10 мг один раз в день -14 дней. Врезультате проведенной терапии: клинические проявления нуммулярнойэкземы разрешились (Рис.
31, 32).Рисунок 28. Больной А. На 5 день лечения91Рисунок 29. Больной А. На 10 день леченияПосле лечения - ИЛ-17- 0,32 пг/мл, ИЛ-12 - 40,9 пг/мл, ИЛ-10 - 18,0 пг/мл,sCD50 – 55,2 Ме/мл, sCD54 - 40,2 Ме/мл, CD50+ - 57%, CD54+ - 55,5%,МИФ -6,8 нг/мл, TLR4 на нейтрофильных лейкоцитов - 63 УЕФ.В течение года рецидивов заболевания не отмечено.БольнаяУ.,39«Черемушкинский»летпоступилаМосковскоговдневнойстационарнаучно-практическогофилиалацентрадерматовенерологии и косметологии с диагнозом: нуммулярная экзема.При поступлении: жалобы на зуд и жжение в области пораженной кожи.Болеет в течение 4 лет. Заболевание носит хронический, перманентныйхарактер; несмотря на проводимую терапию (антигистаминные средства,препараты кальция, наружное лечение) не удавалось полностью купироватьпатологический процесс.
В связи с очередным обострением (усиление зуда,появление свежих высыпаний) была госпитализирова.92Припоступленииstatuslocalis:кожныйпроцессносилподостровоспалительный характер, локализовался на верхних и нижнихконечностей. Был представлен многочисленными эритематозными очагамипоражения диаметром до 5 мм, папулезными элементами, корко-чешуйками(Рисунок 30).
Прослеживалась тенденция к появлению свежих элементов.Диагноз: нуммулярная экзема.Рисунок 30. Больная У. До леченияПри лабораторном обследовании: гемоглобин - 121 г/л, эритроциты 3,9х1012/л, лейкоциты - 9,1х109/д, палочкоядерные - 7%, сегментоядерные 77%, лимфоциты - 15%, моноциты - 6%, СОЭ - 17мм/ч. Общий билирубин 5,3 мкмоль/л, холестерин - 3,9 ммоль/л, глюкоза - 5,1 ммоль/л, АЛТ -26,1 ЕД/л,АСТ - 25,4 ЕД/л, общий белок - 62,4 г/л.Иммунологическое обследование крови: ИЛ-17- 6,2 пг/мл, ИЛ-12 - 20,5 пг/мл,ИЛ-10 - 4,3 пг/мл, sCD50 - 322 Ме/мл, sCD54 - 249,0 Ме/мл, CD50+ - 33%,CD54+ - 31,0%, МИФ -39,1 нг/мл, TLR4 на нейтрофильных лейкоцитов - 4,4УЕФ.В стационаре получала: комплексную терапию, включавшую мононатриевуюсоль изолейцил-глутамил-триптофана по 2,0 внутримышечно ежедневно (накурс – 10 инъекций).В результате проведенной терапии: клиническиепроявления нуммулярной экземы разрешились (Рисунок 31).93После лечения - ИЛ-17- 0,35 пг/мл, ИЛ-12 - 41,1 пг/мл, ИЛ-10 - 17,9 пг/мл,sCD50 - 56 Ме/мл, sCD54 - 40,0 Ме/мл, CD50+ - 57%, CD54+ - 55,5%, МИФ 6,8 нг/мл, TLR4 на нейтрофильных лейкоцитов - 61,4± 3,1 УЕФ.Рисунок 31.
Больная У. После леченияВ течение года рецидивов заболевания не отмечено.94ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВНуммулярная экзема является одним из наиболее распространенныхаллергодерматозов, отличающихся широкой вариабельность клиническойсимптоматики, длительным хроническим течением нередко торпидным кстандартным методам терапии.
Между тем, выявленные у больныхнуммулярной экземой нарушения в системах врожденного и адаптивногоиммунитета, положительное влияние на течение экзематозного процессаразличных иммуноактивных средств подчеркивают актуальность разработкии применения у больных нуммулярной экземой новых иммунотропныхмедикаментозных средств.Все вышеизложенное, включая анализ отечественной и зарубежнойлитературы, собственный клинический опыт, определило цель и задачинашего исследования.В исследовании участвовало 56 больных нуммулярной экземой (27мужчины и 29 женщин) в возрасте от 19 до 65 лет. Больные наблюдались иполучали лечение на кафедре дерматовенерологии ФГБОУ ВО РНИМУ им.Н.И. Пирогова и в дневном стационаре филиала «Черемушкинский»Московскогонаучно-практическогоцентрадерматовенерологииикосметологии.
Данное исследование было одобрено решением локальногоэтического комитета ФГБОУ ВО РНИМУ им Н.И. Пирогова (протокол № 164от17.04.2017).Отвсехпациентовбылополученописьменноеинформированное согласие на участие в исследовании.В зависимости от назначаемого лечения были сформированы 2равнозначные по полу, возрасту и особенностям клинического течениязаболевания группы больных. Основную группу составили 36 больных,которым назначалась комплексная терапия, включавшая L-изолейцил-Lглутамил-L-триптофан натриевую соль (10 ежедневных в/м инъекций) иантигистаминные препараты. В группу сравнения вошли 20 пациентов,которым назначалось стандартное лечение, включавшее антигистаминныепрепараты (лоратадин, акривастин, цитеризин и др.), десенсибилизирующую95терапию (глюконат кальция 10% в/в №10, тиосульфат натрия 30% по 10 млв/в №10), препараты, улучшающие микроциркуляцию (0,9% гемодез, 1,5%реамберин) и различные средства наружной терапии.
В основной группе игруппе сравнения соотношении количество мужчин и женщин былосопоставимо. Длительность заболевания в исследуемых группах былапримерно одинаковой и составляла у больных основной группы– 3,7±0,15 лети 3,3±0,12 лет – у пациентов, которым назначалась стандартная терапия.Критериями включения больных в исследование по изучениюэффективности и безопасности применения L-изолейцил-L-глутамил-Lтриптофан натриевой соли являлись:1. Наличие выраженной клинической симптоматики нуммулярнойэкземы на момент первичного осмотра.2. Возраст больных в диапазоне от 18 до 65 лет.3.
Отсутствие иммуносупрессивной терапии в течение последнихшести месяцев.Критериями исключения были:1. Возраст больных менее 18 лет.2. Беременные и кормящие женщины.3. Больные с сахарным диабетом либо с нарушенной толерантностью кглюкозе.4.
Больные с тяжелыми соматическими заболеваниями, в том численарушениями функции печени и поражениями почек.Среди наблюдавшихся пациентов преобладали женщины - 29 человек(51,8%), количество мужчины – составляло 27 человек (48,2%).Возрастбольных колебался от 18 до 65 лет. Первая манифестация нуммулярнойэкземы наиболее часто отмечалась в возрасте от 20 до 29 лет – 33 пациентов(62,6%). Наиболее многочисленную группу составили 27 (48,1%) пациентов сдавностью заболевания нуммулярной экземой свыше 2-х лет.
Лишь у 4пациентов (7,2%) длительность заболевания не превышала 6 месяцев. Вбольшинстве случаев течение экземы носило хронический характер,96сопровождаясь частыми рецидивами и довольно короткими по времениремиссиями. Наиболее часто (57,1% случаев) рецидивы экземы отмечались 23 раза в год.Наиболеечастымтриггером,нуммулярной экземы, являлсяпровоцировавшимвозникновениепсихо-эмоциональный стресс которыйотмечали 7 (12,5%) пациентов. Нередко появлению нуммулярной экземы и еерецидивов способствовали нарушения диеты - в 6 (10,7%) случаях и частоевоздействие на кожу синтетических моющих средств - в 6 (10,7%) случаях.Таким образом, в 66,1% случаев у больных определялисьфакторыпровоцировавшие развитие нуммулярной экземы. У 19 (33,9%) больныхэкзогенных и эндогенных воздействий способствующих возникновениюнуммулярной экземы не выявлено.Клиническая картина нуммулярной экземы у наблюдавшихся намибольных носила яркий манифестный характер.
При первой манифестациизаболевания высыпания в основном появлялись на дистальных отделахконечностей: на тыльной стороне кистей, стоп, предплечий и голеней. Вдальнейшем эффлоресценции возникали и на других участках кожногопокрова. При тяжелом течении нуммулярной экземы патологический процессносил более обширный характер, захватывая кожу плеч и верхней частиспины. Кожно-воспалительный процесс характеризовался многочисленнымивысыпаниями с поражением значительных зон кожного покрова у 37 (66,1%)больных, локальные высыпания с вовлечением небольших по площадиучастков кожи туловища, верхних и нижних конечностей наблюдались у 19пациентов (34%). Заболевание, как правило, начиналось с небольшихмонетовидных четко ограниченных эритематозных очагов пооажения, слегкаприподнятых над поверхностью кожи, на фоне которых возникалимиллиарные папулы и довольно редко - микровезикулы.
При остройэкссудативнойфазевезикулывскрываясь,образовывалиэрозии,наблюдалось мокнутие, образование корок и шелушение. В ряде случаев97экзематозные очаги достигали 1-5 см в диаметре, и нередко сливались вболее обширные высыпания.У обследованных больных нуммулярной экземой среднее значениеиндекса BRS равнялось 6,3 ±0,5баллов. Дерматологический индекс качестважизни (ДИКЖ) составил 17,4±1,1баллов, а индекс «САН» - 3,2±0,12 баллов.Таким образом, у наблюдавшихся нами больных нуммулярной экземойотмечаласьзначительноеснижениекачестважизни,обусловленноенегативным влиянием заболевания.Проведенные исследования показали, что наибольший удельный вес вструктуре сопутствующих заболеваний приходился на болезни органовпищеварения – 7 (12,5%) больных и болезни органов дыхания - 7 (12,5%)больных.
Вместе с тем следует отметить, что 22 (39,3%) больныхнуммулярной экземой не имели соматической патологии.Данные анамнеза свидетельствовали о том, большинство больныхранее с временным эффектом неоднократно получали терапию, включавшуюантигистаминные препараты, десенсибилизирующие средства (глюконаткальция, тиосульфат натрия), дезинтоксикационные мероприятия (в/ввведение реамбирина, гемодеза), физиотерапевтические процедуры инаружное лечение.Обсуждение полученных данных дало основания полагать, что кособенностямклиническойсимптоматикинуммулярнойэкземынасовременном этапе можно отнести длительное хроническое течение,сопровождающееся интенсивным зудом, значительным повышением ДИКЖ,на фоне сниженного усредненного значения индекса САН.
Патологическийпроцесс у больных нуммулярной экземой часто был резистентен кстандартным методам терапии; отсутствовала излюбленная локализациивысыпанийичастонаблюдалсявыраженныйполиморфизмсыпи.Патологический процесс в основном носил инфильтративный характер. Вотличие от истинной экземы при данной разновидности экземы довольно98редковыявлялисьвезикуло-пустулезныеэлементы,микроэрозии,везикуляция и мокнутие.Течениенуммулярнойэкземынесопровождалосьсерьезнымипатологическими сдвигами со стороны общелабораторных анализов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
