Диссертация (1174365), страница 5
Текст из файла (страница 5)
В ряде случаев выявляются структурные нарушения хромосом,включая 22q11, 17q22q23.3, 16q24 и др. [110; 96]. Некоторые из выявленныхделеций представляют интерес, поскольку делетированные участки включаютгены, рассматриваемые как гены-кандидаты, принимающие участие в развитииатрезиипищевода(NOG,TBX4,FOXF1).Современныемолекулярно-цитогенетические технологии выявили микродупликации и микроделеции в группепациентов с атрезией пищевода, что обеспечивает новые возможности в выявленииучастков генома, связанных с развитием врожденных аномалий.Заключение. Анализ литературы свидетельствует о широком клиническомполиморфизме и генетической гетерогенности состояний с атрезиями пищевода.Несмотря на большое число проведенных исследований, причина развития порокадо сих пор точно неизвестна. Вместе с тем комплексные исследования,направленные на решение теоретических и практических проблем атрезийпищевода с использованием различных подходов, включая клинико-генетическиеиэпидемиологическиеподходы,современныемолекулярно-генетические23технологии для анализа клинических данных и результатов экспериментальныхработ позволят приблизиться к пониманию этиологии и механизмов формированияатрезий пищевода.1.2 Современные представления об атрезии аноректального отделаАноректальные пороки (АРП) – это широкий спектр врожденных пороковразвития аноректального отдела пищеварительной системы.
Аноректальныепороки характеризуются сужением или атрезией аноректального отдела с или безформирования фистулы в соседние органы. Степень дефекта варьирует отнебольшого, легко корректируемого дефекта с хорошим прогнозом до тяжелыхформ нарушения (персистирующая клоака, экстрофия клоаки), имеющих плохойпрогноз для здоровья. Нередко, примерно в 40-70% случаев, АРП сочетаются спороками развития других органов и систем. Популяционная частота порокаколеблется от 1 на 5000 рождений до 1 на 1500 рождений. Порок, особенно визолированной форме, редко выявляется антенатально, но в большинстве случаевобнаруживается сразу после рождения.
Атрезия аноректального отдела – этоврожденный порок развития, который не требовал специальных методовисследования, поэтому данную патологию распознавали еще в древние времена.Все случаи данного порока развития требуют хирургического лечения. В течениесотен лет проводились операции по формированию отверстия в промежности принеперфорированном анусе. В 1835 г.
Amussat впервые произвел сшивание стенкипрямой кишки с кожными краями, что можно рассматривать как первый примеранопластики. В течение 20 столетия хирургическое лечение АРП претерпелозначительные изменения, были разработаны эффективные подходы к лечениюразных форм врожденного дефекта. Однако, несмотря на значительный прогресс вхирургической технике лечения АРП, не всегда достигается полное анатомическоеи функциональное восстановление органа с формированием осложнений, включаянарушение процессов дефекации, урологические, гинекологические нарушения, атакже психосоциальные проблемы, снижающие качество жизни пациентов и24членов их семей [138]. Для разработки эффективных методов профилактикинеобходимо знание этиологии, но до настоящего времени причины большей частислучаев порока остаются неизвестными. Примерно только в 10% случаев АРПдиагностируются известные хромосомные или генные синдромы.
Однако причиныбольшинства несиндромальных (изолированных) форм до настоящего времениостаются неясными, нет однозначного представления о роли генетических исредовыхфакторов.Цельюнастоящегообзораявляетсяпредставлениесовременных данных по этиологии, эпидемиологии и клинико-генетическимхарактеристикам врожденных аномалий аноректального отдела.Классификация аноректальных пороков. Аноректальные аномалиипредставляют собой группу различных анатомических форм нарушений развитиянижнегоотделапищеварительноготракта.Вэтойсвязинеобходимоклассифицировать эти аномалии, в первую очередь, для решения вопроса о выборетактики лечения и прогнозирования исходов и риска осложнений.
Первыеклассификации основывались на расположении слепого конца прямой кишкиотносительно мышцы, поднимающей задний проход. В 1970 г на международнойконференции в Мельбурне было предложено выделение высоких, средних и низкиханомалий развития заднего прохода [151]. Уровень атрезии является ключевымфактором, который влияет на прогноз хирургического лечения и успешностьборьбы с недержанием кала. Наиболее распространенной в течение многих летбыла классификация, разработанная в Wingspread в 1984 г.
[152]. Согласно этойклассификации учитывают пол пациента и уровень поражения: высокие, средние инижние формы, а также выделена группа редких форм и персистирующая клоака.Позднее в 1995 году Pena предложил классификацию АРП в зависимости отналичия или отсутствия свища и его расположения. Автор выделял промежностую,вестибулярную,бульбарную,простатическуюипузырнуюфистулы;неперфорированный анус без фистулы, вагинальные фистулы, и ректальнуюатрезию или стеноз [129].
Эта классификация была полезна при определениитактикиоперативноговмешательства.Намеждународнойконференции,посвященной стандартизации оценки исходов лечения аноректальных атрезий, в г.25Крикенбеке в 2005 году была предложена усовершенствованная классификация,сочетающая критерии предложенных ранее классификаций Wingspread и Pena. Онасостоит из трех отдельных элементов: диагностические категории, типыхирургического вмешательства и категории послеоперационных исходов.Из существующих отечественных классификаций наиболее известнойявляется классификация, предложенная А.И. Ленюшкиным.
Классификацияохватывает все возможные варианты аноректальных пороков и построена с учетомих эмбриологии и патогенеза [7]. Согласно этой классификации различаютследующие формы аноректальных пороков:I. Эктопия анального отверстия (промежностная и вестибулярная).Составляет 5% случаев аноректальных аномалий. Чаще встречается у девочек.II. Врожденные свищи в половую, мочевую систему или на промежность принормально сформированном заднем проходе (15% случаев). Чаще бывают удевочек.III. Врожденные сужения (10% случаев аноректальных аномалий) заднегопрохода, прямой кишки, заднего прохода и прямой кишки одновременно.
Чащевстречаются у мальчиков.IV. Атрезии:А – простые (17% случаев аноректальных пороков, чаще у мальчиков) в видеприкрытого анального отверстия, атрезии анального канала, атрезии анальногоканала и прямой кишки, атрезии прямой кишки;Б – со свищами (50% случаев) в половую, мочевую систему илипромежность;В – казуистика (врожденная клоака, атрезия и удвоение прямой кишки и др.).Эпидемиология аноректальныхданныхпопопуляционнойчастотепороков. Основнымиидругимисточникамиэпидемиологическимхарактеристикам аноректальных пороков являются регистры врожденных пороковразвития,которыепозволяютанализироватьбольшиемассивыданных,обеспечивая статистически достоверные оценки популяционных характеристикпороков развития, в том числе и редких.
Один из первых обзоров по частотам26аноректальных аномалий развития, полученным в более ранних исследованиях,был сделан E. D. Smith. Диапазон частот АРП составил от 1,7 до 5,7 на 10000 детей[147]. По данным международного исследования, в ходе которого былипроанализированы три базы данных из Центрально-восточной Франции, Швеции иКалифорнии, средняя частота составила 3,4 на 10000 детей, причем между тремяпопуляциями наблюдались значимые различия [86]. Результаты одного из самыхкрупных исследований аномалий анального отдела кишечника были опубликованыв 2001 году. В работе были представлены данные 33 регистров, входящих в системуевропейского объединенного регистра EUROCAT, за период с 1980 по 1994 годы[52].
Общее число рождений за этот период времени составило 4618840. Случаианомалий аноректальной части пищеварительной системы учитывались средиживорожденных, мертворожденных и элиминированных плодов с пороком,выявленным пренатально. Таким образом, число случаев всех аномалийаноректального отдела составило 1846с общей частотой 4,05 на 10000 рождений. В1174 случаях (63,7%), помимо АРП, присутствовали одна или более аномалийдругих органов и систем. Среди этих случаев были выявлены генные ихромосомные синдромы, ассоциации, следствия и неклассифицированныекомплексыпороковразвития.Остальные672(36,4%)случаябылиизолированными аномалиями с частотой 1,47 на 10000 родов. Атрезия анальногоотверстия была самой многочисленной группой и была выявлена в 1425 случаях,что составило 3,13 на 10000 рождений.
В этой группе изолированная атрезиязаднего прохода присутствовала в 507 случаях, что составляет 75,5% от всехизолированных аномалий заднего прохода и, соответственно, частота равна 1,11 на10000 рождений. В данной работе была проведена оценка частот разных типовпороков анального отдела. Из 507 случаев атрезии ануса в 456 случаях (89,9%)имела место подлеваторная атрезия, а в 51 случае (10,1%) – надлеваторная атрезия.52,9% надлеваторных атрезий и 37,3% подлеваторных атрезий были осложненысвищом. Другие аномалии включали стеноз заднего прохода (3,4%), эктопиюзаднего прохода (14,7%), врожденный анальный свищ без атрезии или стенозазаднепроходного отверстия (5,0%) и персистирующую клоаку (1,3%).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
