Диссертация (1174365), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Вомногих случаях эта аномалия диагностируется как проксимальная форма атрезии идистальная фистулаДанная классификация, основанная на различных анатомических вариантахврожденной аномалии пищевода, важна для планирования организационныхмероприятий и формирования стратегии оказания медицинской помощи(неонатальной, хирургической, педиатрической).Кроме того, выделяют изолированные и неизолированные формы АП. Впервом случае у больного имеется только атрезия пищевода, во втором случае онасочетается с другими врожденными аномалиями [17; 45]. Сопутствующиеаномалии встречаются примерно в половине всех случаев АП.
Предполагается, чтоширокий спектр аномалий обусловлен нарушением ранних этапов эмбриогенеза иможет быть связан с нарушением регуляции одного из ключевых генов,участвующих в эмбриональном развитии – гена SHH (sonic hedgehog) [161]. De Jongи соавторы (2010) предложили выделять синдромальные (атрезия пищевода входитв состав известных генетических синдромов) и несиндромальные формы [65].Независимо от типа классификации анатомические варианты порока дляизолированных и сочетанных форм распределяются следующим образом.
Убольшинства пациентов (78-91,8%) атрезия пищевода сочетается с дистальнымтрахеопищеводным свищом (ТПС). Меньшая часть пациентов имеют толькоатрезию (5-13%), только фистулу (2,4-6,5%), атрезию с проксимальным свищом(0,4-5,7%) или атрезию с проксимальным и дистальным свищами (0,1-2,6%) [34].14Эпидемиология атрезии пищевода. Эпидемиологические характеристикиврожденных пороков развития важны для изучения закономерностей ихраспространения,зависимостиотразличныхдемографическихфакторов(например, расовая принадлежность, пол пораженного, возраст матери и др.), что всвою очередь позволяет выявить факторы риска и возможно причины даннойаномалии [47; 155].
Для оценки частоты порока проведено много исследований вразных странах и разных популяциях. В 2012 году были опубликованы данные 18стран-участников международного регистра ICBDSR (International Clearinghousefor Birth Defects Surveillance and Research) [134]. По данным 18 программ общаячастота АП составила 2,44 (95% CI, 2,35 – 2,53) на 10000 родов, при этом диапазонколебаний частоты АП между программами варьировал от 1,77 до 3,68 на 10000родов.Полученныерезультатысоответствуюттаковымболеераннегоисследования АП по девяти программам ICBDSR, где распространенностьсоставила 2,56 на 10 000 родов за период с 1965 по 1989 гг.
[16]. Согласно данным23 европейских регистров за период 1997-2006 гг. частота порока находится почтина том же уровне и составляет 2,46 на 10000 по данным 23 реестров этого проектас 1997 по 2006 гг. [67]. Частота АП в США по материалам Американскойгосударственной сети по профилактике врожденных пороков развития (U.S.National Birth Defects Prevention Network) составила 2,12 на 10000 родов среди 14входящих в ее состав программ в период с 2004 по 2006 гг. В среднем порезультатам многочисленных исследований порок встречается с частотой 2,0-4,0на 10000 рождений или 1 случай на 2500 – 4500 рождений [117; 100; 85; 148; 150;15; 87; 145; 58; 140].
Имеющиеся данные указывают на отсутствие динамики АП вразличных странах с течением времени, т.е. частота порока остается относительностабильной в течение времени. Однако показаны географические, этническиеразличия в частоте порока, наблюдаются вариации даже в пределах одной страны.Так, в работе Rankin и соавт. (2005) показано, что частоты АП колеблются от 0,7 до3,2 на 10000 рождений в пяти регионах Великобритании, в юго-восточной областиИрландии частота составила 0,51 на 10000, в то время как в другой области(графства Корк и Керри) частота АП составила 3,27 на 10000 [133]. В США15выявлены различия в уровнях АП в разных штатах: 2,24/10000 в Гавайях [75], 2,33в Техасе [62], 2,82 в Калифорнии [156].
Одной из возможных причин выявленныхотличий может являться различный этнический состав популяций. Например,болеенизкиечастотыпорокаотмечаютсясредилатиноамериканцевиафроамериканцев [51]. Выраженные различия отмечаются и между европейскимистранами: 1,83/10000 в Исландии, 2,96 во Франции и 3,13 в ОбъединенномКоролевстве Великобритании [59]. По данным EUROCAT общая частота атрезиипищевода со свищом и без свища (Q39.0 и Q39.1) за 2001-2012 годы составила 2,36на 10000 с учетом случаев порока у элиминированных плодов и 2,19 на 10000 безих учета. При этом размах колебаний составил от 0,58 в одной из областейИрландии до 3,99 в Страсбурге (Франция) [64].Более высокие показатели распространенности могут на самом деле отражатьистинно повышенную частоту АП.
На оценку частоты порока может влиятьразвитие и широкое применение в последние десятилетия пренатальнойдиагностики [80; 60; 125]. Все это указывает на необходимость оценкирегиональных показателей частот пороков развития, изучения их динамики вовремени, что важно для прогнозирования профилактических мероприятий иобъема медицинской помощи детям врожденными пороками развития.Этиология атрезии пищевода.
Несмотря на большое число исследований,посвященных изучению этиологии порока, до настоящего времени нетокончательного ответа на этот вопрос. Роль и степень влияния генетическихфакторов в происхождение порока изучаются, как известно, с помощью семейныхисследований и проведения формального генетического анализа. В большинствеслучаев атрезия пищевода встречается спорадически, однако описаны и семейныеслучаи. Dennis и соавторы (1973) описал семью, в которой АП была у мальчика, егоматери и сестры матери. Kiesewetter и Bower (1980) описали семью, где былипоражены отец и дочь. Warren и соавт.
(1979) провели семейный анализ 79пациентов, которым проводилось хирургическое лечение АП/ТЭС в период с 1947по 1959 гг. Из 130 сибсов пробандов аналогичный порок был выявлен только водном случае. У 15 пробандов родилось 28 детей. АП/ТЭС была обнаружена также16у одного ребенка. Van Staey и соавторы (1984) по данным литературы выявили 76семейных случаев АП и 2 собственных наблюдения повторных случаев порока в 33родословных [70].
Pletcher и соавторы (1991) описали две семьи, в одной изкоторых у матери и дочери была атрезия пищевода с ТЭС, а у сына только АП [71].В другой семье у одного здорового мужчины в двух браках были дети с АП/ТЭС.McMullen и соавт. изучали родственников первой степени родства 140 пациентов сАП/ТЭС [72]. Согласно результатам их исследования, риск развития пороков удетей и сибсов пациентов составляет 2-3% и 1,4% соответственно.
Показано также,что АП/ТЭС чаще встречаются среди близнецов [15; 87; 148]. В исследовании A.Bankier и соавторы (1991) частота близнецовых пар среди больных с АП/ТЭСсоставила 7% по сравнению с ожидаемой популяционной частотой близнецовыхпар, равной 2,3% [33]. На основании данных международного регистра ВПРClearinghouse было показано, что из 92 видов ВПР 39 форм, включая атрезиюпищевода, чаще встречаются среди близнецов [50]. Относительный риск развитияАП/ТЭС у близнецов по сравнению с детьми, рожденными в результатеодноплодной беременности, составил 2,56 (доверительный интервал 95%, 2,013,25).
A. C. Schulz и соавторы (2012) описали 9 новых пар близнецов с АП ивпервые провели близнецовые исследования по атрезии пищевода, используясобственные и литературные данные [120]. Всего было выявлено 330 парблизнецов с АП. Уровень конкордантности для монозиготных пар составил 50% и26% для дизиготных пар, что указывает на вклад генетических факторов впроисхождение изолированной АП.
Таким образом, все имеющиеся данныеуказывают на то, что изолированные формы порока скорее всего имеютмультифакториальную природу.Ценную информацию для понимания причин и механизмов развития порокаможет дать изучение случаев АП с известными генетическими нарушениями,лежащими в их основе. Подобные случаи относятся к неизолированным формамАП, при которых имеет место сочетание атрезии с другими пороками развития.
Кнастоящему времени описано более 55 различных хромосомных аномалий,выявленных у таких больных. Нарушения в числе или структуре хромосом17встречаются у 6-10% больных с АП, причем наиболее частыми являются трисомии.Чаще всего (в 25% случаев) атрезия пищевода встречается при трисомии 18(синдрома Эдвардса), только в 1-2 % случаев трисомии 21 (синдрома Дауна) и вредких случаях при трисомии 13 (синдром Патау). Было выявлено, что притрисомии 18 отмечается снижение или нарушение регуляции синтеза холестерина.В свою очередь в экспериментальных исследованиях показано, что снижениесинтеза холестерина влияет на SHH – сигнальный путь (sonic hedgehog signalingpathway), вызывая формирование различных дефектов, в том числе и переднейкишки[35].ПрианализеслучаевАП,обусловленныхструктурнымихромосомными аномалиями (делеции и микроделеции), обнаружено, что вделетированных участках находятся гены, которые, как показано в исследованияхна экспериментальных животных, могут влиять на развитие пищевода.
Особенноинтересны случаи АП, сопровождающиеся интерстициальной делецией 17q22-q23.Этот регион содержит гены NOG и RARɑ – аналоги генов у мышей, которые, какбыло показано в эксперименте, вовлечены в этиологию АП [135].Известно, что атрезия пищевода встречается и при наследственныхсиндромах, имеющих генную природу. В последние годы гены для этихзаболеваний были идентифицированы. Один из генов, который может играть рольв этиопатогенезе АП – ген MYCN, локализованный на 2q24.1.
Белковый продуктэтого гена находится в ядре и участвует в регуляции транскрипции, процессахдифференциации и морфогенеза. Мутации в этом гене характерны для аутосомнодоминантного синдрома Фейнгольда, описание которого будет приведено ниже.Около 30-40% больных с этим синдромом имеют атрезию пищевода. Мутации вгене CHD7, кодирующего фермент АТФ-зависимая хеликаза (АТФ-зависимыйремодельер хроматина), выявляются у 60% пациентов с синдромом Фейнгольда.Ген CHD7 функционирует в раннем эмбриогенезе и вовлечен в регуляцию геннойэкспрессии. Мутации в гене SOX2, участвующем в активации других генов,выявлены при синдроме анофтальмии, атрезии пищевода и аномалий гениталий[35].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
