Диссертация (1174365), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Известно, что в 10-30% случаев атрезия пищевода является симптомомVATER или VACTERL ассоциации. У таких пациентов выявляются мутации18FANCB, PTEN или ZIC3 генов. Таким образом, данные современной эмбриологии,молекулярной генетики и других фундаментальных исследований помогаютидентифицировать механизмы, играющие роль в этиопатогенезе аномалийпищевода. Безусловно, приведенные выше данные нуждаются в дальнейшемизучении, но они могут существенно влиять на определение направленияисследований по изучению причин изолированных форм атрезии пищевода.Наряду с наследственными факторами, изучается и влияние средовыхфакторов на риск развития аномалий пищевода.
В результате популяционныхисследованийиисследований«случай-контроль»полученысведения,указывающие на возможность влияния материнских факторов. Показано, что рискАП выше для потомства женщин старшего возраста и для первых родов [92]. Приретроспективных исследованиях было выявлены случаи рождения детей сатрезиямипищеводауженщин,принимавшихвовремябеременностигормональные препараты (эстрогены), метимазол или в группе женщин, которыеподвергались воздействию гербицидов и инсектицидов [121].Таким образом, исследования различных воздействий во время беременностии риска АП выявляют их взаимосвязь, однако объяснить механизмы их участия впроисхождении порока еще не удается.
В рамках мультифакториальной этиологиипорока необходимо дальнейшее изучение взаимодействий различных средовыхфакторов и взаимодействий средовых факторов и генотипов, как матери, так иплода.Клиническая характеристика атрезии пищевода. Одна из самых важныхклинических особенностей трахеопищеводных пороков состоит в том, что, как ужеотмечалось ранее, примерно в половине случаев они сочетаются с другимиврожденными аномалиями, что в значительной степени влияет на тактику леченияи прогноз болезни. Помимо высокой частоты сопутствующих аномалий ихпроявления и степень выраженности у разных пациентов различны, что такжеоказывает влияние на клинический прогноз.
Интересно, что у пациентов с АП безТПС частота сопутствующей патологии составляет 65%, а у пациентов с АП всочетании с ТПС сопутствующая патология встречается только в 10% случаев [150;1987; 57]. В целом, структура сопутствующей атрезии пищевода патологии выглядитследующим образом: пороки сердечно-сосудистой системы составляют 23%,пороки костно-мышечной системы – 18%, пороки пищеварительной системы -16%,пороки мочеполовой системы – 15%, аномалии головы и шеи -10%,медиастинальные аномалии – 8% и другие пороки – около 10%. По даннымлитературы у каждого 10 пациента с АП имеется синдром генной или хромосомнойэтиологии, или ассоциации, представляющие собой сочетания пороков развития,встречающиеся достоверно чаще, чем случайные комбинации.
Ниже представленыописания заболеваний, для которых характерно присутствие атрезии пищевода.VACTERL ассоциация. Одним из самых частых состояний в структуренеизолированных форм АП является VACTERL- ассоциация. VACTERLассоциация (V – аномалии позвоночника, A –пороки ануса, C – пороки сердца, T –аномалии трахеи, E – аномалии пищевода, R – аномалии почек, L – аномалииконечностей) диагностируется в том случае, если у пациента встречаются три иболее из перечисленных выше аномалий. Впервые название было предложено Quanи Smith в 1972 году.
Изначально акроним выглядел как «VATER», где буква ‘‘R’’обозначала radial dysplasia – дисплазия лучевой кости. Впоследствии в составассоциации были включены пороки развития сердца и почек, а акронимпревратился в «VACTERL». В литературе до сих пор используются оба термина,что отражает проблему четкого определения клинических характеристикассоциации. Среди опубликованных работ, посвященных VACTERL ассоциации,мало статей, где клинические фенотипы пациентов четко определены, что связанос различиями диагностических критериев, а также возможностью включенияслучаев с другой патологией, но перекрывающейся клинической картиной.Например, синдромы Фейнгольда, Таунса-Брокса, Паллистера-Холл и другиесиндромы по фенотипическим проявлениям отчасти перекрываются с фенотипомVACTERL ассоциации, однако, не всегда проводится дифференциальнаядиагностика, особенно при проведении эпидемиологических исследований.Поскольку критерии включения пороков в VACTERL ассоциацию варьируют вразных исследованиях, оценка частоты состояния колеблется от 1 на 10000 до 1 на2040000 новорожденных.
90% случаев встречаются спорадически. До настоящеговремени нет окончательного объяснения сосуществования различных пороков впределах данной ассоциации. Согласно существующим гипотезам причинамимогут быть генетические и эпигенетические факторы, а также средовые факторы,действующие до или в период органогенеза.Основными проявлениями VACTERL ассоциации являются аномалиипозвоночника (в 60-80% случаев), включающие нарушения сегментации, формыпозвонков и как следствие формирование врожденного сколиоза. В 55-90%встречается неперфорированный анус, в некоторых случаях сочетающийся саномалиями гениталий и мочевых путей. Пороки сердца встречаются в 40-80%случаев и варьируют от тяжелых жизнеугрожающих пороков до легких форм ВПС.От 50 до 80% больных имеют аномалии пищевода и пороки развития почек в видеагенезии, подковообразной почки, поликистоза или дисплазии почек; аномалииконечностей (чаще дефекты лучевой кости) представлены в 40-50%.
У пациентовмогут встречаться и другие аномалии, не входящие в основной симптомокомплекс,что наряду с различной выраженностью симптомов, затрудняет диагностикузаболевания. Природа заболевания до сих пор неизвестна, но предполагаетсямультифакториальное наследование с участием как генетических, так и средовыхфакторов.
Большинство случаев встречаются спорадически.CHARGE синдром. CHARGE-синдром включает в себя колобому радужки,порок сердца, атрезию хоан, задержку роста, гипоплазию половых органов ианомалии развития ушных раковин. АП/ТЭС хотя и не является основнымкомпонентом синдрома, однако встречается примерно у 10% пациентов с даннымсиндромом. Недавно у 12/19 лиц с синдромом CHARGE были обнаружены мутации(10) или делеции целого гена (2) CHD7, относящегося к семейству генов,кодирующихсинтезДНК-связывающихбелков–хромодоменхеликаз(chromodomain helicase DNA binding proteins).
Белки с хромодоменом играют рольвэпигенетическойрегуляциифункциигетерохроматинаиэкспрессииэухроматических генов. Предполагается, что одна из функций заключается впрепятствии выходу хроматинового волокна из эпигенетического состояния [42].21M. Jongmans и соавторы (2005) при анализе мутаций гена CHD7 у 109 больных спроявлениями CHARGE синдрома выявили мутации у 69 пациентов, из них у 17%имелась атрезия пищевода [43]. Исследования взаимоотношений между генотипоми фенотипом помогут пролить свет на связь гена CHD7 с синдромом CHARGE.СиндромФейнгольда(окуло-дигито-эзофаго-дуоденальныйсиндром)характеризуется аномалиями развития пальцев, микроцефалией, лицевымидизморфиями, атрезиями пищеварительного тракта и нарушением умственногоразвития.
Самыми частыми признаками синдрома являются аномалии развитияпальцев. Брахимезофалангия (укорочение средних фаланг) 2 и 5 пальцев рук иклинодактилия мизинца встречается в 100% случаев, также распространенагипоплазия большого пальца. Синдактилия 2-3 пальцев ног описана у 97%пациентов. Лицевые аномалии включают короткие глазные щели (73%) имикрогнатию (32%). Микроцефалия встречается в большинстве случаев синдрома(89%) и является причиной нарушения умственного развития.
Атрезиипищеварительного тракта описаны у 55% больных, причем наиболее частойформой является атрезия пищевода (32%). Тип наследования синдрома аутосомнодоминантный. Примерно в 60% случаев случаи синдрома носят семейныйхарактер, остальные случаи представляют собой свежие мутации. Причинойсиндрома Фейнгольда является мутация гена MYCN, локализованного на короткомплече хромосомы 2 (2p24.1).Микрофтальм-эзофаго-генитальныйсиндром(AEG-синдром).Сочетание микро-/анофтальмии с аномалиями развития половых органов иатрезией пищевода является редкой патологией.
В медицинской литературеописано менее 20 случаев данного заболевания [36; 19]. Синдромальная формамикрофтальмии характеризуется сложной глазной патологией (микрофтальмия,поражение глазного нерва и глазного тракта). Кроме того, при этом синдромевстречаются поражения мозга, судороги, нарушение психомоторного развития,сенсоневральная потеря слуха, атрезия пищевода. У больных с этим синдромомвыявлены мутации, приводящие к потере функции гена SOX2 [115; 116]. Роль генаSOX2 в патогенезе АП/ТЭС еще предстоит определить.22Множественные атрезии желудочно-кишечного тракта (Multiple gastrointestinal atresias, MGIA). В литературе встречается описания случаев летальногосиндрома, проявляющегося множественными атрезиями желудочно-кишечноготракта (атрезия пищевода, тонкого кишечника и желчевыделительной системы).Кровное родство родителей и развитие патологии у сибсов в таких семьяхсвидетельствуют об аутосомно-рецессивном типе наследования.
На сегодняшнийдень картирование генов еще не проводилось. Эта патология, по-видимому,отличается от синдрома множественных наследственных атрезий кишечника(syndrome of hereditary multiple intestinal atresias или HMIA), не затрагивающегопищевод. Тип наследования HMIA также считается аутосомно-рецессивным [101].У пациентов с HMIA наблюдаются септальные атрезии и неполное разделениесегментов, заканчивающихся слепо, в желудке и толстом кишечнике.Атрезия пищевода при хромосомных аномалиях. Как уже упоминалосьвыше, атрезии пищевода встречаются при хромосомных синдромах, таких каксиндром Дауна (трисомия 21), синдром Патау (трисомия 13) и синдром Эдвардса(трисомия 18).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
