Диссертация (1174365), страница 17
Текст из файла (страница 17)
(2013), в отличие от настоящегоисследования, выявлен очень высокий уровень сочетанных аномалий (68-78%случаев) [18; 32]. Следует отметить, что эти исследования были проведены навыборках небольшого размера (99 и 50 случаев соответственно). Наиболее высокийпроцент сочетаний АРП с другими пороками развития отмечался дляпищеварительной (36%), мочеполовой (28,28%-24%) и скелетной (26,26%) систем.Но в отличие от нашего исследования аномалии сердечно-сосудистой системывыявлены всего в 16% случаев.
Более близкие к результатам нашего исследованиярезультатыполученывработеCiongradiисоавт.(2016),вкоторойассоциированные аномалии встретились в 26,02% случаев, из них в 9,58% –аномалии мочеполовой системы (гидронефроз, гипоспадия и крипторхизм), в7,53% – аномалии сердечно-сосудистой системы (тетрада Фалло, дефектыперегородок, коарктация аорты) [22]. Интересно отметить, что атрезиианоректального отдела в 7,2% случаев сочетаются с атрезией пищевода и наоборот.Высокий уровень сочетаний АРП с атрезией пищевода (9% и 5,47%) выявленв работах de Blaauw и соавт. (2013) и Ciongradi и соавт.
(2016) [73; 22]. Такимобразом,частотаатрезийдругогоотделазначимовышеожидаемой96(популяционной) частоты. Это может указывать на неслучайное сочетание этихпороков, на общность их этиопатогенетических факторов. Для ответа на этивопросы необходимо проведение дальнейших исследований.Moore и соавт. (2013) в обзоре литературы по ассоциациям аноректальныхпороков пишет, что дополнительные аномалии развития при АРП встречаются в28-72% случаев [111]. Такой широкий диапазон сочетаний изучаемого порока сдругими ВПР определяется, по мнению автора, возможностями и глубинойобследования, и точностью диагностики. В основном эти случаи представленымножественными пороками развития (два и более), но не относящимися кизвестным синдромам или ассоциациям.
В связи с высоким уровнем сочетанийВПР автор предполагает, что аноректальные пороки представляют не локальноенарушение, а являются частью более широкого спектра дефектов «полейразвития», возникающих в эмбриогенезе. Ассоциированные аномалии не толькоявляются причиной смерти таких больных, но и определяют их качество жизни.Moore и соавт. (2013) указывает, что в большинстве исследований на первом местесреди других сочетанных с АРП пороков находятся пороки мочеполовой системы,хотя и пороки сердечно-сосудистой и пищеварительной систем также встречаютсянередко [111].
В нашем исследовании на первом месте находятся пороки сердечнососудистой системы (30%), а пороки мочеполовой системы занимают третье место(20%).Возможно,этоявляетсярезультатомнеполногообследованияноворожденных детей с АРП, что не позволяет выявить дополнительные порокиразвития.Резюмируя эту часть исследования, следует подчеркнуть, что выявленныечастоты и спектр ассоциированных с АРП аномалий варьируют в разныхисследованиях, но в целом уровень ассоциированных состояний достаточно высок.В этой связи у детей с АРП (независимо от типа порока) должно бытьпредусмотрено тщательное обследование наиболее часто поражаемых органов исистем.Известно, что изучение эпидемиологических характеристик заболеванийважно для понимания природы их возникновения, выявления факторов риска и97выделения групп повышенного риска.
Проведение крупных популяционныхисследований в сочетании с данными по различным демографическим иклиническим факторам позволяет выявлять факторы риска развития изучаемыхврожденных аномалий.В своей работе мы показали, что из регистрируемых показателейповышенные оценки относительного риска АРП выявлены для мужского пола(RR=1,28) и массы тела ниже 3000 г (RR=1,69). Преобладание мужского пола инизкой массы тела (внутриутробная задержка развития) выявлены и в другихисследованиях [3; 52; 74; 21; 38; 22; 136].
Такое единообразие результатовпозволяет нам считать, что пол и низкая масса тела являются факторами риска дляпороков аноректальной области.По данным настоящего исследования для остальных параметров (возрастматери и порядковый номер родов) относительные риски не повышены. Данныедругих исследований по этим параметрам не так однозначны. Например, висследовании Wijers и соавт. (2013) в отличие от наших данных обнаруженопреобладание первых родов c относительным риском, равным=1,6 (95%CI 1,4-1,8),незначительное преобладание матерей более молодого возраста (28,9 против 32,2года в контроле), а масса тела при рождении не отличалась от контроля [21]. Болеемолодой возраст матерей обнаружен и в работе Ciongradi и соавт.
(2016) [22]. Такимобразом, на основании известных к настоящему времени данных, мужской полпораженных, внутриутробная задержка развития, молодой возраст матери могутоказывать влияние на риск возникновения АРП.Для представления пространственной картины частот изучаемых пороковсовместно с лабораторией геномной географии Института общей генетики им. Н.И.Вавилова РАН (зав. д.б.н. О.П.
Балановский) были построены карты частот атрезиипищевода и атрезии аноректального отдела. Визуальный анализ указывает наотсутствиеединого«центравлияния»,характеркоторогоопределяетраспространения ВПР. К сожалению, ограниченное количество данных непозволяет проводить какой-либо анализ проведенной работы.98В то же время сейчас пространственная эпидемиология приобретает всебольшее значение в изучении не только инфекционных, но и других заболеваний ив частности, врожденных пороков развития. Географические факторы могут бытьважнымидетерминантамиисследоватьгеографическоерискаврожденныхраспределениедефектов.врожденныхПоэтому важнодефектов,чтобыопределить факторы, ответственные за выявленные закономерности.
Такаяинформация может быть полезна в разработке мероприятий по профилактикеврожденных аномалий. В настоящее время это направление разрабатывается вСША. В 2010 году S. Gebreab, используя географическую информационнуюсистему и статистические данные, показал на примере лицевых расщелиннебольшие пространственные различия в распределении частот в штате Юта, нобез четкой пространственной кластеризации.
Автор предполагает, что отсутствиекластеризации может указывать на отсутствие общего экологического фактора какпричины повышенного риска лицевых расщелин [79]. Важным является выводавтора о том, что данные о врожденных пороках развития, собранные системамимониторинга в сочетании с методами географических информационных систем,могут быть полезными в качестве предварительного и экономически эффективногометода описательной эпидемиологии ВПР. А органы здравоохранения могутиспользовать эту информацию для оптимизации профилактических программ,направленных на снижение уровня врожденных пороков в популяции.Интересным является исследование A.
Mburia-Mwalili, A. Odoi (2016), цельюкоторого было изучение пространственного распространения ВПР. Материаломпослужили данные мониторинга ВПР в штате Невада и социально-экономическиепоказатели штата [109]. Полученные данные свидетельствуют о значительнойпространственной кластеризации врожденных дефектов в Неваде. Дальнейшиеисследования, по мнению авторов, должны быть сосредоточены на областях свысоким уровнем распространения ВПР (кластерах) для выяснения факторовриска.Таким образом, как подчеркивают Sfeir и соавт. (2013), подобныеисследованияпоказываютвысокуюэффективностьпопуляционно-99организованных регистров [58, 61]. Регистры обеспечивают возможность датьорганам здравоохранения важную информацию относительно эпидемиологииредких заболеваний, в том числе атрезий пищеварительного тракта.
Результатыанализа таких баз данных также полезны пренатальной и неонатальной служб дляинформации и оптимального консультирования родителей пораженного ребенка.Для более подробного изучения клинико-генетических характеристикатрезии пищевода и аноректального отдела в работе были обследованы 106пробандов с данными пороками: 39 пробандов с атрезией пищевода и 67 – сатрезией аноректального отдела. Повторный случай (два пораженных сибса)встретился только в группе атрезий пищевода, что составило 2,6%. По даннымлитературы, частота повторных случаев колеблется от 1% до 4% [122]. Учитываянизкую частоту повторных случаев АП, предполагается низкий повторный рискпорока для родственников первой степени родства.
Тем не менее, существуютдоказательства о генетической предрасположенности к возникновению порока: 1)для изолированной АП конкордантность для монозиготных близнецов выше (67%),чем для дизиготных (42%); 2) результаты экспериментальных исследований,выявивших гены-кандидаты; 3) АП – нередкий симптом различных моногенных ихромосомных синдромов; 4) наличие семейных случаев АП [45].
Среди атрезийаноректального отдела в нашей выборке не встретилось ни одного повторногослучая, что, скорее всего, является результатом малого размера выборки. Однакопо данным литературы частота семейных случаев порока колеблется от 1,4% до 8%[91; 111]. По мнению авторов, эти данные указывают на роль генетическихфакторов в развитии порока и их необходимо учитывать при проведении медикогенетического консультирования семей с атрезиями ЖКТ.Особое внимание необходимо обратить на сочетанные случаи атрезий сдругими пороками развития, поскольку частота таких сочетаний очень высока.
Поданным мониторинга сочетания АП с другими пороками встречались в 31,8% всехслучаев порока, в то же время в выборочном исследовании комбинации пороковвстретились в 39,3% случаев. Из всех сочетанных случаев наиболее частовстречались сочетания с врожденными пороками сердечно-сосудистой системы100(35,6%), пороками мочеполовой (24,3%) и пищеварительной системы (20,7%).Интересно отметить, что в 7,6% атрезия пищевода сочеталась с атрезией анальногоотдела, т.е.
отмечаются множественные атрезии пищеварительного тракта.Сочетанныепорокикостно-мышечнойинервнойсистемвстречалисьсоответственно в 6,9% и 4,5% случаев АП. В выборке пробандов с атрезиейпищевода из сочетанных случаев пороки сердца выявлены в 20%, порокипищеварительной системы – в 26,7%, мочеполовой – в 13,3% случаев. Известныесиндромы и ассоциации выявлены в 20% случаев.Ранее Chittmittrapap и соавт. (1989) получили следующее распределениеассоциированных пороков развития в группе атрезий пищевода: ВПР сердечнососудистой системы – 29%, мочеполовой системы – 14%, пищеварительной – 13%,скелетной системы – 10%, дыхательной системы – 6% [124].
В 2010 году шведскиеисследователи показали, что около 50% детей с АП имели ассоциированныеаномалии [122]. По данным одного из последних исследований, включавших 116случаев АП, доля сочетанных случаев составила 46,6% [27]. В этой группе порокиССС составили 23,4%, мочеполовой – 20,1%, пищеварительной – 20,9%, скелетной– 13,7%, нервной системы – 7,3%. На основании приведенных работ, включая нашеисследование, видно, что, несмотря на различия в процентных отношениях,структура сочетанных пороков везде одинакова: самыми частыми являются порокисердца, пороки мочеполовой и пищеварительной систем.Для пороков аноректального отдела по данным мониторинга сочетанныеслучаи наблюдались в 14,74% случаев, в то же время доля сочетанных случаев ввыборке пробандов с АА была значительно выше: 37,3%.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
