Диссертация (1174362), страница 25
Текст из файла (страница 25)
Предполагаем, что этиизменения связаны с регрессией инфильтрации в оперированном яичнике.Сохранялись нарушения морфофункционального состояния у наблюдаемыхкак с парапортальной,так и эксцентричной локализацией ЭОЯ: объёмоперированного яичника составил в среднем (V=4,2±0,2 см³), КАФ (3,2±0,6).Гемодинамические показатели у 3 (4,8%), выше описанных, пациентоксоответствовали: Vmax – 13,4±0,2 см/сек, IR – 0,38±0,04. По-видимому, такиепоказателиотражаютгемодинамическиерасстройства, обусловленныекоагуляционным некрозом тканей, объём которого зависел от состояниямикроциркуляции и напряжённости репаративных процессов.Ульразвуковой мониторинг данных, полученных через 12 месяцев послеоперативноговмешательства,подтвердилтенденциюэхографических показателей овариального резервакснижениюу пациенток послемонолатеральной эксцизии. Объём оперированного яичника в среднемсоставил V=4,5±1,7 см³, КАФ -3,1±2,1.
Показатели допплерометрииследующие: Vmax =11,3±0,4 см/сек, IR=0,42±0,8. Только в одном наблюдениинам не представилось возможность визуализировать фолликулярный аппарат.163Индивидуально отмечено, что объём оставшейся ткани яичника не превышалV = 2,5 см³, в структуре фолликулы не определялись, что свидетельствовало опотери функциональной роли оперированной гонады. Анализ анамнестичесихданных подтвердил длительность заболевания более 36 месяцев и возрастстарше 38 лет [252].Заслуживаютособоговниманияоценкаморфофункциональногосостояния яичников при двусторонней топографии ЭОЯ малой величины. Мыпровели сравнительную оценку параметров овариального резерва послелапароскопической эксцизии в сравнении с монолатеральным расположением.Через 3 месяца после операции у пациенток после перенесённойбилатеральной эксцизии количественная оценка выявила редукцию плотностиантральных фолликулов в 2 раза и редукцию овариальной паренхимы, посравнениюсмонолатеральнойэксцизией,p<0,05.Среднийобъёмоперированных яичников не превышал V = 4,1 см³.
Оценка интраовариальногокровотока характеризовалась сниженной перифолликулярной перфузией иповышениемвнутрияичниковогоимпеданса(Vmax= 9,8±1,6см/сек,IR=0,52±0,03). Альтерация и воспаление тканей яичника, пролиферациятканевых элементов и как следствие - морфофункциональная адаптация кусловиям функционирования повреждённого органа или ткани являетсяпоследовательным и закономерным отражением применения коагуляционнойтравмы. У 3 (9,0%) пациенток, объём яичника не превышал 2,5 см³, чтосвидетельствовало о потери их функциональной роли. Одним из механизмов,описывающих снижение функции оперированных гонад при двустороннейтопографии ЭОЯ,является разобщение области анастомозов яичниковойартерии на стыке мезосальпинкса и мезоовариума вблизи ворот. Нарушениекровоснабжения вследствие лизиса спаек при III-IV стадии эндометриоза поrASRM этого региона может иметь неблагоприятное влияние на функциюяичников.
С патогенетической точки зрения, полученные результатыобусловлены нарушением васкуляризации яичников.164Опираясь на полученные нами результаты морфофункциональногосостояния яичников при билатеральном расположении ЭОЯ до операции,нами отмечено улучшение показателей овариального резерва через 6-12месяцев лишь у 10% обследованных. У оставшихся наблюдаемых, показателисохранялись стабильно сниженными и не подверглись значительнымизменениям. На протяжении всего периода наблюдения у 3 (9,0%), вышеописанных наблюдаемых после технически затруднённой билатеральнойэксцизии и применения дополнительного комбинированного селективногогемостаза, объём яичников не превышал 2,5 см³, антральные фолликулы невизуализировались, что привело к утере функциональной роли половых желези снижению генеративной функции.
Данным пациенткам было предложеноиспользованиедонациикавитационного факторов,оооцитов.Вследствиетермическогоипроисходят существенные дисциркуляторныенарушения, приводящие к повреждению мембран эндотелиоцитов, что можетявиться триггером тромбообразования [248].яичниках,приводящиекнарушениюИшемические процессы вфолликулогенеза,усиливаютатретические процессы, нарушается продукция стероидных гормонов [219].При проведении сравнительной оценки частоты овуляции, по сравнениюсдооперационнымизначениями,констатированоснижениечастотыовуляторных циклов на 25% после монолатеральной эксцизии и на 45% послебилатеральной энуклеации ЭОЯ, что подтверждает негативное влияниеэксцизии на морфофункциональное состояние яичников. В коллатеральномяичнике полифолликулярная реакция отмечалась у 6 (7,6%) пациенток привеличине образования в оперированном яичнике свыше 20 мм.
У 3 (3,8%) из79 обследованных в послеоперационном периоде отмечалось формированиеретенционных кист. У 25 (31,6%) из них с установленной овуляциейотмечалось снижение интенсивности перфузии жёлтого тела на 17-19 деньменструального цикла (Vmax=12,2±1,2 см/сек, IR=0,48±0, 12). В секреторнуюфазу менструального цикла нами зафиксировано запоздалое формирование165жёлтого тела с характерным обеднением коронарного кровотока у 4 (2,2%)наблюдаемых с билатеральной топографией ЭОЯ, СЛНФ – у 5 (12,8%)пациенток.На основании проведённого динамического послеоперационного УЗИскрининга установлено, что овариальная эксцизия продемонстрироваларедуцирующее воздействие на яичниковую ткань, что может привести кпреждевременной недостаточности яичников.
Одной из главенствующихцелей хирургического лечения ЭОЯ сводится к сохранению фертильности,путём бережного отношения к здоровой ткани.С позиции сохранения овариального резерва предложенная техникапунционно/аблационноголеченияпредставляетсяперспективнойвотношении ЭОЯ малой величины и может рассматриваться как техникапервой линии у пациенток с ЭОЯ малой величины и парапортальнойлокализацией, билатеральным расположением ЭОЯ, у пациенток старшеговозраста, рецидивом образования.Систематизируя ультразвуковыеиндикаторы овариального резервачерез 3 месяца в группе, применения пункционно-аблационной техникилечения односторонних ЭОЯ объём овариальной ткани составил (V= 6,9±0,5см³), что больше в 1,2 раза по сравнению с группой эксцизии (p<0,05).Точечная селективная коагуляция стенки ЭОЯ защищала непосредственноприлегающую ткань яичника от отсроченного коагулирующего действия и невсегда прогнозируемой глубины воздействия. Определялись антральныефолликулы от 4-9 (6,5±1,1) в ультразвуковом срезе, правильной округлойформы, диаметром 5,5±0,18 мм.
Показатели интраовариального кровотокасвидетельствовали об улучшении перфузии (Vmax –12,8±0,5 см/сек, IR –0,48±0,06). Мы не выявили достоверной разницы в объёме яичника, КАФ у 12(28,5%) пациенток (V=7,1±0,2 см³, КАФ – 8,2±1,2), по сравнению сдооперационными значениями. ЭОЯ имели наименьший размер (9-20 мм),располагалисьпреимущественноэксцентрично.Приэкспозициив166парапортальной области у 8 (19%) пациенток, отмечено уменьшение объёмаовариальной ткани и за счёт снижения КАФ (V=5,3±1,3 см³, КАФ- 3,8±0,5) посравнению с группой контроля. При этом показатели в 1,2 раза превышалипоказатели после монолатеральной эксцизии (p<0,05). По всей вероятности,из-за необходимости выполнения адгезиолизиса окружающих придаткиплотных и широких спаек, возникли повреждения сосудистой системыяичника, что привело к снижению гемодинамических показателей (Vmax –9,2±1,2 см\сек, IR -0,52±0,06).Изучая эхографическую картину через 6 месяцев,нами выявленоснижение объёма овариальной ткани до V=5,7±0,4 см³, КАФ до 4-8 (5,5±1,2),по сравнению с предыдущим исследованием, что возможно объясняетсяуменьшением послеоперационного отёка и асептического реактивноговоспаления ткани яичникаСогласно полученным данным, у 8 (19%)пациенток с парапортальным расположением ЭОЯ отмечалось снижениеобъёма яичника и КАФ в 1,5 раза по сравнению с предыдущим исследованием.Мы полагаем, что применение точечной селективной аблации в области воротяичника в той или иной степени может сказаться на скорости репаративныхпроцессов.
Вследствие денатурации белковых структур тканей, термическоговоздействия аблации на прилегающий сосудистый пучок в области воротяичника позволяет сделать предположение о дезорганизации внутриорганныхмеханизмов регуляции, а также низкой способности к адаптации тканевыхэлементов оперированной гонады [274].Показатели гемодинамики былиснижены в 1,2 раза, по сравнению с таковыми до операции Vmax – 9,3±1,2см/сек, IR – 0,46±0,4.Ультразвуковые индикаторы овариального резерва через 12 месяцеввыявили улучшение качественных характеристик ОР, по сравнению с группойэксцизии. Объём яичника составлял в среднем V= 6,5±0,8 см³, КАФ -7,5±0,29.Фолликулы выглядели как округлые эхонегативные включения, которыелоцировалисьэксцентричноивпарапортальнойобласти.Диаметр167фолликулов составил 5,1±0,3мм.
Показатели кровотока свидетельствовали обулучшениивнутрияичниковойперфузии.Существенныенарушенияфункционального состояния оперированной гонады сохранялись у 8 (19%)ранее описанных пациенток.Мы оценили параметры ОР после применения пункционно-аблационнойметодики у пациенток с билатеральными ЭОЯ малой величины. Редукциюплотности антральных фолликулов и объёма овариальной паренхимы в 1,5раза, по сравнению с монолатеральными ЭОЯ была выявлена через 3 месяцапосле операции, p≤0,05. У 10 (5,7%) наблюдаемых объём яичников достоверноне отличались от дооперационных значений и был выше в 1,3 разааналогичных показателей группы эксцизии, (p<0,05).Нами отмечено уменьшение числа пациенток со сниженнымипоказателями овариального резерва через 6-12месяцев, в сравнении спредыдущим исследованием на 5,4% от общего числа обследованных.
Толькоу 2 (1,1%) наблюдаемых после билатеральной аблации при локализации вобласти ворот яичника показатели ОР оставались сниженными, составляя V =3,5±1,2 см³, КАФ- 3,2±2,1. Возможно, это обусловленоэффектом,оказываемымкоагуляциейстенкиЭОЯтермическимнепосредственноприлегающей к центральной части, месту прохождения основных сосудов,питающих яичник [190] . Интраовариальная перфузия была снижена в 1,2 раза,по сравнению с показателями после монолатерального вмешательства.Согласно современным концепциям, оценка инфертильности несостоятельна без изучения овуляции.
Признаки овуляции наблюдались укаждой второй после монолатеральной аблации и у каждой третьей послебилатеральноговоздействия.Приизученииморфофункциональногосостояния коллатерального яичника у 14 (33%) с установленной овуляциейотмечалось снижение интенсивности перфузии жёлтого тела на 17-19 деньменструального цикла. У 4 (9,5%) наблюдаемыхвыявлена персистенцияфолликула. При достижении фолликулом размеров доминантного (18 и более),168овуляция на эхограммах отсутствовала, фолликул сохранял свои размеры.Существенные нарушения функционального состояния оперированнойгонады наблюдались у 3 (13,6%) (V=4,3±0,6 см³, КАФ – 5,8±1,2), сбилатеральными ЭОЯ. Изменения характеризовались поздней визуализациейдоминантного фолликула на 14-15 день менструального цикла, с последующейего персистенцией.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
