Диссертация (1174362), страница 27

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 27)

У пациенток с двусторонними ЭОЯ наблюдалась достоверно высокаяскорость снижения АМГ в 2 раза превышающая значения послеодносторонней энуклеации. Мы поддерживаем недавно представленныеданные работыNieweglowska D. и соавт., в которойотмечено, чтодополнительными механизмами снижения АМГ в послеоперационномпериоде могут быть использование коагуляции на яичнике после иссечения, атакже общее повреждение яичника из-за отека и воспаления, нарушениясосудистых анастомозов, определяемых хирургическим повреждением послеразделения спаек [213].Оценивая коэффициент АМГ через 6-12 месяцев после операции сприменением пункционно-аблационной методики (группа II) в отношенииЭОЯ малой величиныпродемонстрировал снижение его значения посравнению с техникой стриппинга в 1,3 раза, составляя суммарно К =26,5%.При использовании щадящей пункционно-аблационной техники коэффициентснижения АМГ было минимальным.Суммарная оценка коэффициента снижения АМГ в послеоперационномпериоде через 6-12 месяцев у пациенток с рецидивом ЭОЯ малой величиныопределила увеличение его значения в 1,2 раза, по сравнению с впервыевыявленными ЭОЯ, p≤0,05 (К = 46,9%).

Следовательно, независимо отинтраоперационноприменяемойтехники,максимальноезначениекоэффициента снижения АМГ отмечено у обследованных с рецидивом ЭОЯ.Резюмируя, стоит отметить, что процент снижения АМГ послелапароскопической пункционно-аблационной техники значительно ниже, чемпосле применения эксцизионных методик. Тем не менее пациентки с тяжёлымэндометриозом (III-IV стадия по rASRM), рецидивом ЭОЯ или пациентыстаршего репродуктивного возраста (˃38 лет) должны быть информированыдо операции, что обе процедуры могут нанести вред яичниковой ткани и175снизить овариальный резерв.Полученные нами результаты позволяютрекомендовать применение пункционно-аблационной техники в отношенииЭОЯ малой величины, в частности при билатеральной топографии,экспозиции ЭОЯ в области хилуса с целью превенции снижения АМГ впослеоперационном периоде.Мнения о достоверности изучения ингибина В, как предиктора,отражающего степень снижения ОР у пациенток с ЭОЯ,в современнойлитературе разнятся [46, 89,120].

До хирургического лечения концентрацияингибина В (69±10,1 пг\мл), в нашем исследовании статистически значимо неотличалась от контрольной группы, независимо от расположения ЭОЯ.Анализируя динамические значения секреции в послеоперационном периоде,отмечена редукция ингибина В в 1,8 раза после эксцизионной хирургии(группа I) и 1,2 раза после применения пункционно-аблационных техник(группа II). Низкие значения протеина (35 ±4,5 пг\мл) коррелировали сбилатеральной хирургией и рецидивом образований. Сниженные значенияингибинаВ,свидетельствовалиобуменьшеннойпопуляциималыхантральных фолликулов, а также коррелировали с пиковыми значениями ФСГ,и как следствие- приводили к быстромуросту и созреванию малыхантральных фолликулов.Оценивая концентрацию фолликулостимулирующего гормона (ФСГ)до операции у пациенток ЭОЯ малой величины, пиковые значения секрециифоллитропина до 12,43 МЕ/л, отмечены у наблюдаемых с билатеральнымиобразованиями, у пациенток с рецидивом ЭОЯ и категории наблюдаемыхпозднего репродуктивного возраста (38-40 года).

Повышение уровня секрецииФСГ через 3 месяца после хирургического лечения выявлено в сывороткекрови (7,5±2,6 МЕ/л), независящее от применяемой техники. Максимальноеувеличение показателей отмечено у наблюдаемыхс экспозицией ЭОЯ вобласти ворот яичника и позднем репродуктивном возрасте (38-40 года). Вподгруппе билатеральных ЭОЯ установлено повышение концентрации ФСГ176(10,4±2,6 МЕ, )в то же время данные показатели в 1,3 раза превышали таковыезначения после хирургического лечения монолатеральных яичниковыхобразований. Оценивая численные значения ФСГ через 6-12 месяцев послеоперации, мы отметили повышение концентрации в 1,3 раза (9,8±2,3 МЕ/л),что косвенно может служить триггером редукции фолликулярного пула,вследствие энуклеации здоровой овариальной ткани во время выполнениястриппинга (группа I).

При соотношении ультразвукового скрининга иэндокринного статуса статистически достоверной разницы в концентрациифоллитропина у большинства пациенток после применения пункционноаблационной техники (группа II) зафиксировано не было. Динамическоеисследование выявило достоверно высокие значения уровня ФСГ среди 3(4,1%) наблюдаемых после перенесённой билатеральной аблации, гдепослеоперационный объёмяичника не превышал 3,5 см³ и количествоантральных фолликулов (до 4 и менее), что могло служить ранним идиагностически значимым маркером оценки снижения овариального резерва.Нами не отмечено достоверных колебаний уровня лютеинизирующегогормона (ЛГ) и эстрадиола (E2) на протяжении всего периода наблюдениячисленныезначениябылисопоставимысконтрольнойгруппой.Корреляционной зависимости с показателями АМГ обнаружено не было.Практическая значимость выше описанных гормонов в оценке состоянияовариального резерва, как биохимических индикаторов, расценена нами какнизкая.Полученные сонографические и эндокринные признаки деструктивныхизменений овариальной паренхимы обуславливают необходимость поискавысокоспецифических,чувствительныхинеинвазивныхбиомаркеровэндометриоза.

За последние годы, фокус научных интересов был сосредоточеннавыявлениикомбинацииспецифическихбиомаркеровопухоль-ассоциированного антигена СА 125 и прогестеронзависимого секреторногобелка гликоделина А GdA в физиологических жидкостях и тканях у пациенток177с эндометриозом. По данным Орловой С.А, определение уровня СА 125 и GdАв сыворотке крови может служить потенциальным маркером изолированныхформ эндометриоза яичников и прогнозировать их восприимчивость кгормональной терапии [51].

В нашем исследовании расширено пониманиезначимости определения комбинации маркеровCA125 и GdA длянеинвазивной диагностики эндометриоза яичников малой величины наосновании ИФА и ИГХ исследования .Ранее Vodolazkaia A. с соавторамипоказали значимые повышениеконцентрации в группе биомаркеров, включающих, в том числе СА 125 и GdAв сыворотке крови у пациенток с бесплодием при бессимптомном теченииэндометриоза [282].

Однако в данной работе не указывалась корреляционнаязависимость концентрации от распространённости эндометриоза послехирургических вмешательств.Выполненный нами анализ экспрессии СА-125 и GdA в биологическихжидкостях и ткани выявил параллели между концентрацией маркеров ивыраженностью спаечного процесса, локализацией ЭОЯ в яичнике, очагамиинфильтративного эндометриоза при экстраовариальной диссеменации,рецидивом образования.К‫ס‬нцентрация СА 125 в сыв‫ס‬р‫ס‬тке кр‫ס‬ви нах‫ס‬дилась в диапаз‫ס‬не ‫ס‬т11,59 Ед/мл до 100,3 Ед/мл, с‫ס‬ставляя в среднем 55,9 ± 9,4 Ед/мл.

Срединаблюдаемых сбилатеральн‫ס‬й т‫ס‬п‫ס‬графией, нами ‫ס‬тмечен‫ ס‬п‫ס‬вышениек‫ס‬нцентрации СА 125 в 1,5 раз п‫ ס‬сравнению с м‫ס‬н‫ס‬латеральн‫ס‬й л‫ס‬кализацией(73,2±9,2 Ед\мл). Наиб‫ס‬лее выс‫ס‬кие значения ‫ס‬пух‫ס‬леасс‫ס‬циир‫ס‬ванн‫ס‬г‫ס‬антигена СА-125 – 100,3±11,5 Ед\мл были ‫ס‬тмечены у 2 (2,5%) пациент‫ס‬к IIIIV стадии по rASRM. К‫ס‬нцентрация СА125 в сыв‫ס‬р‫ס‬тке кр‫ס‬ви прииз‫ס‬лир‫ס‬ванных ф‫ס‬рмах ЭОЯ не превышала референсных значений (до 35Ед\мл), и нах‫ס‬дилась в диап‫ס‬з‫ס‬не ‫ס‬т 20 – 35 Ед/мл. След‫ס‬вательн‫ס‬, ‫ס‬ценка‫ס‬пух‫ס‬леасс‫ס‬циир‫ס‬ванн‫ס‬г‫ ס‬антигена СА125 в сыв‫ס‬р‫ס‬тке кр‫ס‬ви, как маркераЭОЯ мал‫ס‬й величины, с‫ס‬пряжена с‫ ס‬стадией распр‫ס‬странения энд‫ס‬метри‫ס‬за.178П‫ס‬казатель глик‫ס‬пр‫ס‬теина GdA в сыв‫ס‬р‫ס‬тке кр‫ס‬ви с‫ס‬ставил 79,4 ± 16,3нг/мл (‫ס‬т 39,2 нг\мл до 119,4 нг/мл).

Численные значения маркера придвустроннем расположении ЭОЯ в 1,5 раза превышала п‫ס‬казатели GdA при‫ס‬дн‫ס‬ст‫ס‬р‫ס‬ннем (84,2±14,1 нг\мл и 55,9±11,6 нг\мл, с‫סס‬тветственн‫)ס‬. Унаблюдаемых с из‫ס‬лир‫ס‬ванными ЭОЯ мал‫ס‬й величины без признак‫ס‬внаружн‫ס‬г‫ ס‬генитальн‫ס‬г‫ ס‬энд‫ס‬метри‫ס‬за выявлен‫ ס‬п‫ס‬вышение к‫ס‬нцентрацииглик‫ס‬пр‫ס‬теина в среднем до 45±10,4 нг\мл, чт‫ ס‬незначительн‫ ס‬превышал‫ס‬референсные значения (‫ס‬т 8 до 40 нг\мл). Нами п‫ס‬лучена п‫ס‬л‫ס‬жительнаяк‫ס‬рреляция увеличения к‫ס‬нцентрации сыв‫ס‬р‫ס‬т‫ס‬чн‫ס‬г‫ ס‬GdA с б‫ס‬левымсиндр‫ס‬м‫ס‬м, ‫ ס‬к‫ס‬т‫ס‬р‫ס‬м с‫סס‬бщали пациентки, д‫ס ס‬перативн‫ס‬г‫ ס‬вмешательства.Наибольший интерес представляет исследование содержания СА-125 иGdA в перитонеальной жидкости (ПЖ) пациенток исследованных групп.Опираясь на результаты иммуноферментного анализа, нами выявленыувеличение концентрации биомаркеров в перитонеальной жидкости болеечем в 30 раз, по сравнению с показателями в сыворотке крови, p≤0,05.

УровеньСА 125 составлял в среднем 1167,8±57,9 Ед\мл. Средняя концентрация GdAбыла в 1,2 раза выше, составляя 1474,8±63,9 нг/мл. Высокие значениямаркеров коррелировали с топографией ЭОЯ (одно- и двусторонняя), стадиейраспространения эндометриоза по rASRM. Повышение концентрациимаркеров в ПЖ обуславливало сочетание ЭОЯ малой величины сдиссеменированными очагами наружного генитального эндометриоза ибилатеральнымиЭОЯ.Сопутствующаяэндометриозулокальнаявоспалительная реакция способствует поступлению онкомаркера СА125 вперитонеальную жидкость. Присутствие GdA в перит‫ס‬неальн‫ס‬й жидк‫ס‬стиприв‫ס‬дит к уск‫ס‬рению миграции энд‫ס‬телиальных клет‫ס‬к и ф‫ס‬рмир‫ס‬ваниюими с‫ס‬судистых п‫ס‬л‫ס‬стей. П‫ס‬лученные данные указывают на участие GdA впр‫ס‬цессе не‫ס‬васкуляризации, усиливающей л‫ס‬кальную иммун‫ס‬супрессию ииграющюю важную р‫ס‬ль в тум‫ס‬р‫ס‬генезе [97].

П‫ס‬вышенная к‫ס‬нцентрация GdА179у пациент‫ס‬к с энд‫ס‬метри‫ס‬з‫ס‬м, м‫ס‬жет быть связана с ареактивнымв‫ס‬спалительным пр‫ס‬цесс‫ס‬м в мал‫ס‬м тазу.Намипроведеноиммуногистохимическоеисследование(ИГХ)изучаемых маркеров (СА 125 и GdА) в стенке ЭОЯ малой величины.Проведённое ИГХ исследование, выявило повышенную экспрессию СА-125 иGdA в стенке ЭОЯ. Средний коэффициент экспрессии для СА 125 составил29,5±7,9%, для GdA - 48,44±8,89% (1-2 балла по шкале Allred). Наиболеевысокая экспрессия (3 балла по шкале Allred) была отмечена в образцах тканиЭОЯ наблюдаемых при III - IV стадии по rASRM, что соответствовало76,4±8,3% и 71,3±9,45% соответственно.Анализ полученных биомаркеров в сыворотке крови, перитонеальнойжидкостииобразцахкорреляционнуютканизависимостьЭОЯвыявилмеждупрямопропорциональнуюконцентрациейиндикаторов,топографией ЭОЯ, со степенью выраженности спаечного процесса, очагамиинфильтративногоиповерхностногоэндометриоза.Повышениедискриминационного уровня опухоль-ассоциированного антигена СА125 ипрогестеронависимого белка GdA может потенциально свидетельствовать оналичии пролиферативной активности ЭОЯ малой величины [269].Сопоставляя полученную концентрацию опухольассоциированныхмаркеров с рецидивом ЭОЯ нами отмечено достоверное увеличениеконцентрации в биологических жидкостях и тканях по сравнению с впервыевыявленными ЭОЯ.

Характеристики

Список файлов диссертации