Диссертация (1174362), страница 23

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 23)

Большинство исследователей сходятся вомнении об отрицательном влиянии ЭОЯ на овариальный резерв [156, 157,175]. Устан‫ס‬влен‫ס‬, чт‫ ס‬ЭОЯ с‫ס‬держат б‫ס‬льш‫ס‬е к‫ס‬личеств‫ ס‬св‫ס‬б‫ס‬дн‫ס‬г‫ ס‬железа,активные ф‫ס‬рмы кисл‫ס‬р‫ס‬да вызывают изменения в ткани яичника [198, 256].Уменьшение пл‫ס‬тн‫ס‬сти капилляр‫ס‬в, снижает васкуляризацию в к‫ס‬рк‫ס‬в‫ס‬мсл‫ס‬е, чт‫ ס‬прив‫ס‬дит к п‫ס‬тере ф‫ס‬лликул‫ס‬в и дефекту ф‫ס‬лликул‫ס‬генеза. Данноевыказывание подтверждает теорию о том, что ЭОЯ приводит к повреждениюяичника - ещё до хирургического вмешательства [96, 126]Хирургическое лечение, техника эксцизии негативно сказывается насостоянии овариального резерва [28, 164, 203].

Резекци‫ס‬нная травма прив‫ס‬дитк глуб‫ס‬ким расстр‫ס‬йствам кр‫ס‬в‫סס‬бращения, нарушению иннервации, гибеличасти генеративных элемент‫ס‬в, развитию нейр‫ס‬дистр‫ס‬фических измененийяичник‫ס‬ви,какследствие,снижениемихфункции.Применениедополнительной коагуляции сосудов, проходящих вблизи ворот яичника,приводит кдезорганизации адекватного кровоснабжения в яичнике,необходимого для сохранения объёма и количества антральных фолликулов.Анализ фундаментальных работ, посвящённых изучению даннойнаучной проблемы, не выявил сведений, освещающих эхографические,гемодинамические и сывороточные параметры овариального резерва при ЭОЯмалой величины как до, так и послеприменения различных техникоперативного лечения.Несомненна роль ИФА и ИГХ исследования с целью прогностическойоценки заболевания.

Несмотря на отсутствие исчерпывающей информации,имеются отдельные работы, в которых одновременно оценивается уровеньопухольассоциированного антигена (СА125) и гликоделина А (GdA) всыворотке крови и перитонеальной жидкости у пациенток с ЭОЯ [217, 279].Вопреки фрагментарным и противоречивым фактам, позволяющим изучить153молекулярные механизмы, лежащие в основе патогенеза эндометриоза, до сихпор неизвестен пролиферативный потенциал ЭОЯ малой величины [162].Наличие генетической связи, молекулярных и гистологических свойств,нельзя исключить развитие неопластического процесса и малигнизации [210].В настоящее время эндометриоз-ассоциированный рак яичников развиваетсяв 0,3-1,6% наблюдений [12, 53, 97].Принимая во внимание вышеизложенное, детерминирована цельнаучно-квалификационной работы: разработать дифференцированный подходк ведению пациенток с ЭОЯ малой величины, на основании исследованияморфофункционального состояния яичниковдо и после оперативноголечения, с использованием различных методик хирургического лечения:эксцизионнойилипункционно-аблационной,ипримененияиммуногистохимического исследования.В исследование включены 176 наблюдаемых с ЭОЯ малой величины от9 мм до 30 мм в диаметре, которые изучены проспективно.

Всем пациенткамбылопроведеноорганосберегающеелечение–удалениеЭОЯлапароскопическим доступом.С учётом используемой лапароскопической техники пациенты былиинформированы орисках лапароскопической хирургии, вероятномредуцирующем влиянии на овариальный резерв (потенциальных рецидивахзаболевания), о возможной витрификации ооцитов до оперативноговмешательства.Пациентки,которыесоответствоваликритериямисогласились участвовать в исследовании, дали письменное информированноесогласие и были зачислены в группы.

Первую группу составили 112наблюдаемых, которым выполнялась экцизионная техника, вторую группусформировали 64 пациентки, которые дали своё согласие на проведениепункционно-абляционного лечения. Обследованные каждой группы былираспределены на подгруппы, в соответствии с топографией эндометриоидногообразования: монолатеральные (односторонние), определены в подгруппу А154и билатеральные (двусторонние) в подгруппу В.Контрольную группусоставили 30 здоровых женщин репродуктивного возраста, с регулярнымменструальным циклом, обратившихся в клинику с целью подбораконтрацепции.В настоящее время в современноймедицине довольно широкоиспользуется понятие оценки овариального резерва.

Ещё в прошлом столетиибылапоказаназначимостьультразвуковогомониторингавоценкеморфофункционального состояния яичников в работах Соломатиной А.А исоавт.(2000г.).Затехнологическийипоследниедвадесятилетияметодическийпутьвпройденогромныйсовершенствованиисонографического оборудования. Новые подходы к получению и анализуинформации позволяют изучить интраовариальную структуру яичника сопределением локализации эндометриоидного образования (эксцентрично,парапортально) и произвести высокоточный расчёт его величины и структуры,визуализировать отношение плотности фолликулов к объёму яичника, ихразмер, форму, расположение и количетво фолликулов (КАФ), рассчитатьобъёмяичниковойпаренхимыификсироватьдопплерометрическиепоказатели кровотока [262].

Мы считаем, что адекватное кровоснабжениеяичников, необходимо для их полноценного функционирования.П‫ס‬лн‫ס‬ценный скрининг м‫ס‬рф‫ס‬функци‫ס‬нальн‫ס‬г‫ ס‬с‫ס‬ст‫ס‬яния яичник‫ס‬в нев‫ס‬зм‫ס‬жен без ‫ס‬пределения сыв‫ס‬р‫ס‬т‫ס‬чных индикат‫ס‬р‫ס‬в г‫ס‬рм‫ס‬нальн‫ס‬г‫ס‬г‫ס‬ме‫ס‬стаза–антимюллер‫ס‬ваг‫ס‬рм‫ס‬на(АМГ),базальн‫ס‬г‫ס‬ур‫ס‬вняф‫ס‬лликул‫ס‬стимулирующег‫ ס‬г‫ס‬рм‫ס‬на (ФСГ), лютеинизирующег‫ ס‬г‫ס‬рм‫ס‬на(ЛГ) на 2-5 день менструальн‫ס‬г‫ ס‬цикла, эстради‫ס‬ла (Е2), гетер‫ס‬димерн‫ס‬г‫ס‬глик‫ס‬пр‫ס‬теина ингибина B. В п‫ס‬следние г‫ס‬ды, группа учёных в‫ ס‬главе с N.Gr‫סס‬me из Оксф‫ס‬рдск‫ס‬г‫ ס‬университета выяснили, чт‫ ס‬клетки гранулезыпред‫ס‬минантных ф‫ס‬лликул‫ס‬в (до 10 мм в диаметре) пр‫ס‬дуцируют ингибин -В,и именн‫ס ס‬н регулирует пр‫ס‬дукцию ФСГ в начале и середине менструальн‫סס‬цикла [47].155Спектральныйанализдетерминант,способствующихоценкеовариального резерва, производился до и через 3, 6, 12 месяцев послеразличныхтехник оперативноговмешательства.

Отдалённые исходыорганосохраняющего лечения нашли отражение в оценке менструальной ирепродуктивной функции во временном интервале 1-2 года после операции.Согласно пересмотренной классификации Американского обществафертильности (rASRM) мы оценили стадию распространения эндометриоза вовремя проведения оперативного вмешательства.В нашем исследованиираспределение пациенток с ЭОЯ малой величины в зависимости от стадиираспространения эндометриоза выглядело следующим образом: I-II стадия поrASRM встречалась у 96 (54,5%) наблюдаемых; III-IV стадия – у 26 (14,7%) вподгруппе монолатеральных ЭОЯ (подгруппа А) и I-II стадия – у 7(3,9%), IIIIV стадия – у 48 (27,2%) пациенток с билатеральным расположением ЭОЯ.Изолированные ЭОЯ малой величины до 30 мм без других форм,распространенных гетеротопий на органах малого таза, имели 37 (21,0%) вмонолатеральной и у 6 (3,4%) пациентокбилатеральных ЭОЯ.

Следуетотметить, что несмотря на небольшую величину ЭОЯ, в нашем исследованииу 39,7 % обследованных интраоперационно диагностирована III-IV стадияраспространения эндометриоза (rASRM). Спаечный процесс в малом тазу тойили иной степени выраженности отмечался у 72 (40,9%) обследованных. Изних, у 39 (22,1%) пациенток спаечный процесс был представлен в видеинтимных сращений яичников с задними листками широких связок матки, у20 (11,3%) – с задней поверхностью матки, у 11 (6,2%) – между яичником ибрюшиной прямокишечно-маточного углубления, у 2 (1,2%) – с серознымпокровом ректосигмоидного отдела толстого кишечника.Многие патогенетические теории эндометриоза широко обсуждаемые вклассических медицинских источниках [43, 99] не всегда позволяют получитьоднозначное суждение о наличии спаечного процесса при ЭОЯ малойвеличины.

Полученныенами результатыне противоречат суждениям156зарубежных исследователей о том, что наличие спаечного процесса приводитк снижению ОР и вследствие изменения нормальной архитектоники органовмалого таза - к нарушению кровообращения гонады, даже при наличии ЭОЯмалой величины [35, 170, 245].ИФА образцов сыворотки крови и перитонеальной жидкости, ИГХисследование образцов ткани, полученных в ходе лапароскопическойэнуклеации ЭОЯ малой величины,проводился с применением спектратканеспецифических и прогностических антител.Интерпретируяполученныепоказателиклинико-анамнестическихданных, нами выявлено, что возраст исследуемых пациенток колебался от 20до 40 лет, составляя в среднем 30,3±3,6, находясь в периоде репродуктивнойзрелости.

Исследуемые I и II групп были сопоставимы по возрасту (в I группе- 27,4±3,7 года, во II – 29,7±5,1 года).Жалобы на тянущие боли внизу живота различной интенсивностиуказывали 85 (49,1%) наблюдаемых пациенток. В подгруппе В сбилатеральной локализацией ЭОЯ болевой синдром встречается в два разачаще. Установлено, что интенсивность боли при эндометриозе может невсегда соответствовать величине ЭОЯ [228]. Заслуживает вниманиянепосредственная связь психосоматических нарушений с состояниемцитокиновогоисеротониновогостатусовраспространёнными формами НГЭ [54].присочетанииЭОЯсПервичное бесплодие отмечено укаждой третьей пациентки с односторонним расположением ЭОЯ и у каждойвторой – с двусторонней топографией. Многочисленными исследованиямиподчёркивается отрицательное влияние ЭОЯ на фертильность независимо отего величины [50, 79, 92].ИзучаяультразвуковуюсемиотикуЭОЯмалойвеличинынадооперационном этапе, нам представилась возможность визуализироватьокруглые, анэхогенные образования различного диаметра от 9 до 30 мм(19,5±1,2 мм).

Характеристики

Список файлов диссертации