Диссертация (1174362), страница 26

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 26)

Это расценено нами, как синдром лютеинизациинеовулирующего фолликула (СЛНФ).В своей работе мы оценили морфофункциональное состояние яичникову пациенток с рецидивирующими эндометриоидными образованиями яичниковмалой величины (РЭОЯ). Оценивая частоту рецидивирования, отмечено, чтоиз 176 обследованных с ЭОЯ – 29 (16,7%), имели в анамнезе рецидивобразования, из них 18 (10,4%) и 11(6,3%), соответственно по подгруппам.ПроведённыеранеерецидивирующимнаЭОЯнашейкафедреобнаружили,исследования,чтопосвящённыебилатеральныеЭОЯимонолатеральные ЭОЯ с множественными гетеротопиями на брюшине малоготаза и спаечным процессом рецидивируют в 2 раза чаще [68].

ЭОЯ малойвеличины до 30 мм имели в анамнезе 12 из 29 наблюдаемых с РЭОЯ.Существует мнение, что «малые формы» эндометриоза иЭОЯ малойвеличины выстланы эпителием с признаками функциональной активности,соответствующим фазе пролиферации, в цитогенной строме обнаруживаютсяранние этапы ангиогенеза – это позволяет предположить, что ЭОЯ малойвеличины рецидивируют чаще [9]. Из истории заболевания известно, что всемнаблюдаемым с РЭОЯ различной величины и локализации выполняласьорганосохраняющаяэнуклеацияскоагуляциейочаговнаружногогенитального эндометриоза, лизис спаек.

В послеоперационном периодепроводилась консервативная гормональная терапия.Ещё на дооперационном эхографическом скрининге у пациенток с РЭОЯмалой величины, констатирован достоверно меньший фолликулярный пул исниженный объём яичников, независимо от расположения ЭОЯ, p≤0,05 (V=1694,9±1,2 см³, КАФ – 4,7±1,2; V= 4,2±1,2 см³, КАФ – 4,2±1,2, соответственно поподгруппам), при сопоставлении с впервые выявленными ЭОЯ малойвеличины.Фолликулярныйаппаратбылизменёнипредставлендеформированными оттеснёнными к периферии анэхогенными включениями,диаметром от 2-6 мм. П‫ס‬лученные результаты нашли п‫ס‬дтверждение в ранеевып‫ס‬лненных раб‫ס‬тах зарубежн‫ס‬г‫ ס‬авт‫ס‬ра Mircea O.

и с‫ס‬авт., в к‫ס‬т‫ס‬рыхп‫ס‬казатели ‫ס‬бъёма неизменённ‫ס‬й ‫ס‬вариальн‫ס‬й паренхимы перед п‫ס‬вт‫ס‬рным‫ס‬перативнымвмешательств‫ס‬м с‫ס‬ставили 4,8±1,7 см³ и 5,2±1,2 см³,с‫סס‬тветственн‫[ ס‬203]. След‫ס‬вательн‫ס‬, уже на д‫סס‬пераци‫ס‬нн‫ס‬м этапе, ранеевып‫ס‬лненнаяэнуклеацияЭОЯпривелавдальнейшемкредукцииф‫ס‬лликулярн‫ס‬г‫ ס‬пула в т‫ס‬лще прилежащей ткани яичника. Кумулятивнаячастота овуляции у наблюдаемых с РЭОЯ фиксировалась достоверно реже,при сопоставлении с впервые выявленными ЭОЯ малой величины (p≤0,05).Патогенетическими триггерами, снижающими количество овуляции, могутслужить, как влияние реактивных форм кислорода, так и последствияэнуклеации ЭОЯ в анамнезе, вследствие дегенеративных изменений впаренхиме яичника. Перед проведением органосохраняющего лечения, намибыло предложено проведение процедуры витрификации ооцитов (заморозкинезрелых половых клеток) трём (1,7%) пациенткам с РЭОЯ и билатеральнойтопографией, после двух перенесённых ранее хирургических вмешательств наяичниках по-поводу эндометриоза, с низкими показателями овариальногорезерва, согласно стандартным критериям для определения «сниженногоовариального резерва» по ESHRE (Europeean Society of Human Reprodactionand Embryology 2011г).

Выше, описанные пациентки имели более 2 критериевдля констатации сниженного овариального резерва: объём яичника непревышал 2,5 см³, КАФ менее 5, возраст старше 40 лет, АМГ<1 нг/мл).Послеоперационныйдинамическиймониторингпараметрововариального резерва у пациенток с РЭОЯ малой величины послелапароскопической эксцизии (группа I) зафиксировал редукцию овариальной170паренхимы в 1,4 и 1,6 раза, соответственно по подгруппам, пула антральныхфолликулов в 1,3 раза.

Наиболее выраженное снижение отмечено у пациенток,дваждыперенесшихфолликулярногооперативноеаппарата.вмешательство,Динамическиезаизменениясчётредукцииф‫ס‬лликул‫ס‬генезахарактериз‫ס‬вались зап‫ס‬здалым ф‫ס‬рмир‫ס‬ванием д‫ס‬минантн‫ס‬г‫ ס‬ф‫ס‬лликула у15% с м‫ס‬н‫ס‬латеральным расп‫ס‬л‫ס‬жением РЭОЯ и у 30% с билатеральным. Нафоне признаков «несостоятельности» овариальной паренхимы, отмечалосьснижение интенсивности интраовариального кровотока в 1,2 раза посравнению с дооперационными значениями: обеднение сосудистого рисунка,неравномерное распределение цветовых локусов сосудов.

Дальнейшая оценкаовариальной функции демонстрировала стойкие нарушения фолликулогенезау 2 (1,2%) наблюдаемых с РЭОЯ малой величины, особенно у лиц старшегорепродуктивного возраста (38-40 лет) и парапортальной локализацией. Объёмоперированного яичника не превышал 2,3 см³, фолликулярный аппаратотсутствовал на протяжении всего периода послеоперационного наблюдения.Признаки овуляции отсутствовали.Причиной этих изменений, вероятно,является недостаточное кровоснабжение яичника, возникающее послекоагуляциияичниковойветвиматочнойартерии,послеповторныххирургических вмешательств на яичниках.

Уменьшение удельного объёмаколлагеновых волокон и стромы, вероятно, обусловленного выраженностьюгемодинамических нарушений и экссудативных процессов .Прослеживая послеоперационную динамику состояния овариальнойткани после перенесённой пункционно-аблационной техники (группа II) у 3(1,7%) пациенток с РЭОЯ малой величины, у которых интраоперационноприменялась только пункция ЭОЯ в области ворот яичника , мы не выявилистатистически достоверных изменений в объёме яичника и КАФ, посравнению с дооперационными значениями ( V= 4,3±1,2 см³, КАФ – 3,1 ±1,5).Нам представилось возможность визуализировать не более 3-4 антральныхфолликулов правильной округлой формы, расположенных диффузно как по171периферии, так и в центральной части гонады.

Зафиксировано улучшениекачественныхулучшениехарактеристикинтраовариальнойм‫ס‬рф‫ס‬функци‫ס‬нальн‫ס‬г‫ס‬перфузии.с‫ס‬ст‫ס‬янияОтмечалась‫ס‬перир‫ס‬ванн‫ס‬йг‫ס‬нады,выражающееся увеличением ‫ס‬вулят‫ס‬рных цикл‫ס‬в в ‫ס‬перир‫ס‬ванных яичникахна 5%. Снижение объёма оперированных яичников и КАФ в 1,2 раза посравнению с дооперационными значениями констатировано у10 (5,7%)обследованных (V= 3,5±1,2 см³, КАФ – 3,2 ±1,5). У 2 пациенток с РЭОЯ послебилатеральнойпункционно-аблационнойтехникиприпарапортальнойлокализации в сочетании с III-IV стадией по rASRM распространенияэндометриоза,объём овариальной ткани и КАФ снизился в 1,7 раз, посравнению с дооперационным значением (p≤0,05).

Разнонаправленныеизменения фолликулярного аппарата подтверждают данные других авторов[45,98] о ещё более пагубном влиянии рецидивирующего эндометриоза иповторных оперативных вмешательств на генеративный аппарат яичника.Превалирование у пациенток с РЭОЯ изначально дегенеративных явленийяичниковой ткани после перенесённых ранее оперативных вмешательств, еёфиброзирование и уменьшение специфичной для коркового вещества стромыв совокупности со спаечным процессом с вовлечением мезосальпинкса,привели к неизбежному применению дополнительной коагуляции длядостижения адекватного гемостаза .Полученные наблюдения предполагают, что энуклеация ЭОЯ сопряженасо значительным редуцирующим влиянием на овариальный резерв у 48,2%обследованных после лапароскопической эксцизии.

Наиболее выраженныеснижениеовариальногорезерваотмеченоунаблюдаемыхпослебилатеральной энуклеции, парапартальной локадизации, спаечный процессIII-IV степени, при рецидиве ЭОЯ. Снижение овариального резерва послепримененияпункционно-аблационнойтехникиотмеченоу24.5%обследованных, что позволяет рекомендовать данную методику какальтернативу классической эксцизии, для инфертильных пациенток с ЭОЯ172малой величины. Фолликулярный аппарат был сохранён у подавляющегобольшинства обследованных.

У пациенток фертильного возраста с ЭОЯ малойвеличины следует предпочесть использование пункционно-аблационнойтехники: при билатеральных ЭОЯ, парапортальной экспозиции, в позднемрепродуктивном возрасте.Применение только пункции ЭОЯ, по-нашемумнению, связано с менее выраженным редуцирующим влиянием на тканьяичника, особенно в отношении небольших образований, по сравнению сэксцизией. Эксцизии ЭОЯ, расположенных в области ворот яичника, где зонарасщепления капсулы образования плотно сращена с прилегающими тканями,следует предпочесть использование аблации капсулы ЭОЯ, тем самымпредотвращая неконтролируемое кровотечение, которое впоследствии трудноостановить, даже после применения коагуляции ложа яичника биполярнойэнергией. По данным зарубежных авторов, применение пункционноаблационной техники оправдано у пациенток репродуктивного возраста ибесплодием [253].Полученные сонографические данные нашли своё выражение вбиохимических показателях овариального резерва [216].

На сегодняшний деньпослеоперационные уровни антимюллерова гормона (АМГ) в сывороткекрови ещё не считаются релевантными в дискуссиях о технике оперативноговмешательства [144, 225]. Мы, в настоящей научно-квалификационной работеизмерили коэффициент снижения АМГ – наиболее клинически полезного иприменяемого маркера овариального резерва , до и после лапароскопическойэксцизии и пункционно-аблационной техники, чтобы определить, влияет литехника лапароскопического лечения ЭОЯ малой величины на овариальныйрезерв.ВкачествевозможныхтриггеровсниженияАМГещёнадооперационном этапе, отмечено влияние реактивных форм кислородавследствие оксидативного стресса, избыточной продукции биологическиактивных медиаторов и цитокинов.

Результаты сывороточной концентрации173антимюллерова гормона позволяют предположить, что на предоперационномэтапе уровень гормона соответствовал 3,9±0,2 нг/мл, что не отличается отконтрольной группы (p≤0,05). Недавний мета-анализ Scheffer J. и соавторов(2017) подтвердил полученные нами результаты, в котором полученныезначения ингибирующего вещества Мюллера у женщин с эндометриозом I-IIстадии (rASRM) были сопоставимы с контрольной группой [38, 254].Снижение показателей АМГ выявлено при локализации ЭОЯ в области воротяичника и у лиц старшего репродуктивного возраста (3,2±0,4 нг/мл). Оцениваясывороточную концентрацию у наблюдаемых с билатеральной топографиейЭОЯ, III-IV стадией (rASRM) распространения эндометриоза и рецидивомобразования, уровень АМГ был в 1,4 раза ниже (2,8±0,9 н/мл)АМГ в сыворотке крови, в нашем исследовании снижался послеоперации у всех пациенток.

Численные значения АМГ после операцииизменялись в зависимости от применяемойинтраоперационной техники.Скорость снижения АМГ положительно коррелировала с исходнымидооперационными значениями АМГ, возрастом пациенток и стадиейэндометриоза по rASRM.Согласно данным ряда исследователей оценка уровня АМГ через 3месяца после операции не целесообразна, ввиду сохраняющегося отёка ткани,ишемии и реакции асептического воспаления.Нами впервые был рассчитан коэффициент снижения АМГ послеоперативного лечения ЭОЯ малой величины, в зависимости от методаоперативного вмешательства. Данный коэффициент отражает процентснижения АМГ в образцах сыворотки крови и коррелирует с потерейпримордиального фолликулярного пула, обусловленной повреждениемяичниковой ткани [246].При расчёте коэффициента потерь овариального запаса через 6-12месяцев после применения эксцизии (группа I) суммарный численныйпоказатель уровня снижения АМГ составил К= 38,9%. Непреднамеренное174удаление здоровой ткани яичника, после применения эксцизионных техникможет определить уменьшение резерва яичника в послеоперационномпериоде.

Характеристики

Список файлов диссертации