Диссертация (1174362), страница 29
Текст из файла (страница 29)
Мы предположили,что положительное окрашивание определяет способность эндометриоидныхклеток к их адгезии на брюшине, инвазии и прогрессированию заболевания.Проведённое исследованиевыявило положительную корреляцию междустадией заболевания и уровнем экспресии β-катенина, p≤0,05. Еслирассматривать морфологическую характеристикуэктопических очаговэндометриоза, как критерий активности течения заболевания, можнопредположить что экспрессия β-катенина в ткани отражает стадиюраспространения заболевания и активность патологического процесса.Повышенный процент окрашивания маркера является прогностическинеблагоприятным фактором, указыващим на тенденцию к прогрессирующемутечению эндометриоза яичников малой величины.Значительный интерес представляет оценка ИГХ маркеров в тканиРЭОЯ малой величины.
Несмотря на малый размер РЭОЯ пролиферативныйпотенциал Ki-67 в 1,5 раза, а Bcl-2 в 1,3 раза превышал индекс пролиферациив сравнении с образцами ткани впервые выявленных ЭОЯ. При этом уровеньэкспрессии проапоптотического белка p53 имел наименьшее значение (в 3,5раза ниже) у наблюдаемых с рецидивирующим эндометриозом яичников185малой величины, что свидетельствует о низком уровне апоптоза клеток очаговрецидива эндометриоза яичников. Экспрессия ER-a была достоверно выше (в1,2 раза), чем в образцах, полученных при впервые выявленных ЭОЯ малойвеличины, а для PRA оказалась ниже в 1,6 раза при РЭОЯ в сравнении саналогичными показателями впервые выявленного эндометриоза.
Изучениеэкспрессии белка β-катенина в образцах ткани рецидивирующих ЭОЯ выявилавысокую экспрессию маркера межклеточной адгезии– 55,3±4,14%, чтопревышало таковую при впервые выявленных ЭОЯ малой величины в 1,3 раза.Исходя и полученных данных, несмотря на редуцирующее влияние хирургиинаовариальныйрезерв,рекомендациипопроведениюповторныххирургических вмешательств видится оправданным.Впроцессеиммуногистохимическоготипированияустановленыдостоверные отличия в экспрессии факторов пролиферации и апоптоза (Ki-67,p53,Bcl-2),факторовадгезии(ß-катенин),эстрогеновых(ER-ɑ)ипрогестероновых (PR-А) рецепторов, в зависимости от топографии ЭОЯ,стадии распространения эндометриоза и рецидива ЭОЯ.Подводя итог полученным приоритетным данным в оценке ИГХмаркеров, для эндометриоидных образований яичников малой величиныследует считать характернымизбыточную экспрессию нуклеарныхрецепторов к эстрогенам и прогестерону, активные процессы межклеточнойадгезии и пролиферации и как следствие, нарушение апоптотическихпроцессов.
Для рецидивирующих ЭОЯ малой величины характерныещеболее выраженные процессы пролиферации и межклеточной адгезии,изменение апоптотических процессов.Исходыхирургическоговмешательстваизученынаоснованиирепродуктивного здоровья. Известно, что оперативные вмешательства наяичниках в последующем находят отражение на характере менструальнойфункции [281]. У пациенток после перенесённой монолатеральной эксцизии(группа I) и пункционно-аблационной техники (группа II) в подавляющем186большинстве наблюдений у 108 (73,4%) цикл был не изменён. В нашемисследовании, значительные изменения менструальной функции отмечены унаблюдаемых после билатеральной энуклеации ЭОЯ, которые выражались вудлинениименструальногоцикла,нерегулярнымименструациями,опсоменореей. У 3 (3,2%) обследованных после билатеральной эксцизииустановлен гипоменструальный синдром.Состояние ОР после различных методик оперативного вмешательстванаходит отражение в реализации репродуктивной функции.
Через 12–24месяца, из 123 (71%) заинтересованых в беременности - реализовали своюрепродуктивную функцию 29 (23,5%) пациенток, перенесших техникустриппина. Из них у 3 (2,4%) беременность наступила с помощью ВРТ.У пациенток после пункционно-аблационной техники, беременностьнаступила у 46 (37,3%) наблюдаемых, из них 6 (4,8%) с помощью ЭКО. У 21(17%) беременность наступила в промежутке от 3 до 6 месяцев послеоперативного вмешательства с применением пункционно-аблационнойтехники. После билатерального вмешательства наступление беременностивстречалось в 2 раза реже, чем у исследуемых после одностороннейэнуклеации.В нашем исследовании мы оценили частоту рецидивирования ЭОЯ впослеоперационномпериоде,взависимостиотинтраоперационноприменяемой техники.
Согласно нашим данным, чаще рецидив возникалпосле лапароскопической пункционно-аблационной техники – 10 (5,7%), что,по-видимому,объясняетсянеполнымвыпариваниемстенкиэндометриоидного образования. Процент рецидивов в группе эксцизиисоставил 3,4%. Среди наблюдаемых с односторонним расположением ЭОЯрецидивы встречались в 2 раза реже, по сравнению с наблюдаемыми сбилатеральной топографией.Органосохраняющие операции на яичниках по поводу ЭОЯ малойвеличины, несмотря на совершенствование методов хирургического лечения,187негативно сказываются на состоянии ОР и снижают репродуктивныйпотенциал женщины.
Мы можем констатировать, что процент наступлениябеременности в группе применения пункционно-аблационных методик в 1,6раз превышал аналогичный показатель с группы эксцизии, однако процентрецидива превышал эксцизионные методики в 1,7 раз.Опираясь на полученные нами результаты ИГХ исследования, мысчитаем не целесообразно подвергать динамическому мониторингу ЭОЯмалой величины, из-за наличия пролиферативного потенциала, что являетсяпредпосылкой для активной хирургической позиции.
Выбор методахирургическоговмешательства,необходимосоотноситьсдо-ипослеоперационной оценкой УЗИ и гормональных параметров овариальногорезерва. Выявленные после органосохраняющих операций нарушенияморфофункциональногосостоянияяичников,диктуютнеобходимостьоптимизации оперативной техники лечения больных с ЭОЯ малой величины.В связи с имеющимися данными о возможном риске резкого сниженияовариального запаса и ухудшения кровоснабжения после эксцизионныхтехник на яичниках полагаем целесообразным чёткую дифференциациюбольных для оперативного лечения.
Очевидна важность правильного отборабольных для проведения пункционно-аблационной техники, как наиболееоправданной в отношении восстановления функциональной активностиоперированной гонады. Рекомендацииосуществлениярепродуктивныхпланов спустя 3 месяца после проведения органосохраняющего оперативноголечения, продиктованы доказанной констатацией ранних рецидивов ЭОЯ.При отсутствии наступления естественной беременности в течение года,следует оценить состояние ОР и рекомендовать переход к программам ВРТ.Выводы1. На дооперационном этапе ЭОЯ малой величины приводят к снижениюовариального резерва у пациенток фертильного возраста. Степеньснижения его коррелирует с возрастом, длительностью заболевания,188топографией(одно/двусторонние),локализацией(парапортально/эксцентрично), рецидивом образования.2. Впослеоперационномснижениеовариальногопериодерезервапосленаэксцизии42,5%,констатированопослепримененияпункционно-аблационной техники у 21,7% обследованных в сравнениис дооперационными показателями.
Через год, наиболее чувствительныминдикатором оценки овариального резерва являлся АМГ. Процентснижение концентрации АМГ в группе применения пункционноаблационной метдики составил 26,4%, в группе эксцизии коэффициентбыл в 1,5 раза больше.3. Экспрессия стероидных рецепторов ER-a и PRA у пациентов с ЭОЯмалой величины характеризовалась разнонаправленностью: отмеченоувеличение экспрессии PRA в 2 раза по сравнению с экспрессией ER-a.Оценка иммуногистохимических маркеров у пациенток с ЭОЯ малойвеличинысопровождаласьувеличениемэкспрессиимаркерапролиферативной активности Ki-67 у 74,5%, активацией маркерамежклеточной адгезии ß-катенина у 62,7%, повышением экспрессииантиапоптотической активности Bcl-2 у 20,5% и снижение индукторовапоптоза p53 у 31,3% наблюдаемых пациентов.4.
Восстановлениеестественнойфертильностиотмеченоу67,2%пациенток после пункционно-аблационного лечения, у наблюдаемых сприменением эксцизионных методик - у 32,6%. Процент рецидивовпосле применения эксцизиионных методик был в 1,6 раза меньше, чемпосле использования пункции-аблации (10,7% и 14,6%), соответственнопо группам.5. Выбор метода оперативного лечения у пациентов с ЭОЯ малой величинызависит от состояния ОР на дооперационном этапе с учётом:эхографического и эндокринного скрининга, возраста пациенток,топографии(одно/двусторонние),локализацииЭОЯ189(парапортально/эксцентрично), стадии распространения эндометриоза,рецидива заболевания, репродуктивных планов.Практические рекомендации1.
Перед выполнением оперативного вмешательства всем пациенткам сЭОЯ малой величины следует оценить состояние овариального резерва, сучётом современных ультразвуковых и сывороточных маркёров. Необходимопредоставить информацию о возможном редуцирующем влиянии хирургии,рисках рецидива, альтернативных техниках лечения, с учётом сохраненияовариального резерва, вероятности витрификации ооцитов до операции2.
Констатация неизбежного негативного влияния органосохраняющихопераций на овариальный резерв определяет потребность в анализепослеоперационногорискаразвитияинфертильностисучётомультразвукового и биохимического скрининга. При снижении овариальногопула, у пациенток старшего репродуктивного возраста, неоднократноперенесшихоперативныевмешательствапо-поводуЭОЯ,необходиминдивидуальный подход с решением вопроса о донации ооцитов в рамкахреализации программ вспомогательных репродуктивных технологий.3. Целесообразно рекомендовать планирование беременности вестественном цикле не ранее чем через 3 месяца после оперативного леченияЭОЯ малой величины, во избежание рецидива заболевания и потериовариального пула с течением времени.4.
Полученные нами результаты ИГХ исследования не позволяютследовать заключению о целесообразности динамического мониторинга ЭОЯмалой величины. Иммуногистохимическое типирование может определитьстепень пролиферативной активности ЭОЯ малой величины.5. При оперативном лечении у пациенток фертильного возраста с ЭОЯследует использовать пункционно-аблационную технику:✓ при малых размерах ЭОЯ менее 30 мм✓ при локализации в области ворот яичника и двусторонней топографии190✓ при рецидиве образования✓ в позднем репродуктивном возрасте191СПИСОК СОКРАЩЕНИЙАМГАПКБПКВРТЖКБИГХИФАИРЛГНГЭОРПЖРЭОЯСЛНФТВУЗИ2D УЗИФСГЦДКЭОЯЭКОAUCROC криваяЕ2ЕR-ɑPR-АESHRErASRMСА125GdAКАФV maxV см³антимюллеров гормонаргоноплазменная коагуляциябиполярная коагуляциявспомогательные репродуктивные технологиижелчекаменная болезньиммуноистохимическое исследованиеиммуноферментный анализиндекс резистентностилютеинизирующий гормоннаружный генитальный эндометриозовариальный резервперитональная жидкостьрецидивирующее энжлметриоидное образование яичникасиндром лютеинизации неовулирующего фолликулатрансвагинальное ультразвуковое исследованиедвухмерное ультразвуковое исследованиефолликулостимулирующий гормонцветное допплеровское картированиеэндометриоидное образование яичникаэкстракорпоральное опладотворениеплощадь под кривойрабочая характеристика приёмникаэстрадиолрецептор эстрогена αрецептор прогестерона АЕвропейское общество репродукции и эмбриологииАмериканское общество репродуктивной медициныопухольассоциированный антигенпрогестеронзависимый белок гликоделин Аколичество антральных фолликуловмаксимальная артериальная скоростьобъём яичника192СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
