Диссертация (1174362), страница 24
Текст из файла (страница 24)
Оценивая ультразвуковую картину ЭОЯ малой величины, нами157констатированы сонографические особенности. Одной из особенностей ЭОЯмалой величины являлось отсутствие чётко визуализируемой псевдокапсулына эхограммах, в связи с чем они были расценены нами как, предполагаемыеретенционные образования у 54 из 176 наблюдаемых, что потребовалодинамического ультразвукового мониторинга в течение последующих 3менструальных циклов. Отсутствие какой-либо видимой трансформациияичникового образования при динамическом контроле свидетельствовало оналичии ЭОЯ.
Возможно, подобная эхографическая картина обусловленанепродолжительной длительностью заболевания [280].Нередко малыйдиаметр ЭОЯ до 20 мм, затруднял визуализацию характерной для ЭОЯмелкодисперстной взвеси или эффекта «молотого стекла» у 54 (30,6%)обследованных.Одной из эхографических особенностей ЭОЯ малой величины, согласнорезультатам нашего исследования, явилась анэхогенная структура ЭОЯ у 14(8,1%) обследуемых пациенток. Наличие гиперэхогенных пристеночныхвключений не определялось ни у одной пациентки. Опираясь на исследованияPhilip C.A и соавт. с увеличением персистенции ЭОЯ, в структуре образованиямогутвизуализироватьсягиперэхогенныевключениянавнутреннейповерхности стенки ЭОЯ [224]. Толщина стенки ЭОЯ у большинстванаблюдаемых 140 (79,5%) не превышала 3,5 мм.
Мы, как и другие авторысчитаем,чтоувеличениетолщиныстенкиЭОЯассоциированосдлительностью персистенции заболевания более 36 месяцев.Оценивая локализацию, было установлено, что наиболее часто ЭОЯмалой величины располагались эксцентрично – 94 (53,4%). Парапортальнаялокализация образования отмечена у 52 (29.5%) пациенток. Сочетаниецентральной и переферической локализации при двусторонней топографииотмечено у 30 (17%). Мы смеем предположить, что локализация ЭОЯ впарапортальнойобластиможетбытьобусловленаособенностямикровоснабжения. Наши суждения, не противоречат Laschke M.W. и соавт.158которые в своём исследовании предположили наличие корреляции междуразмером образования и расположением в области хилуса, за счет активнойзоны васкуляризации в проекции ворот яичника [185].В ходе проведённого научного исследования, нами установленаэлиминация параметров овариального резерва у наблюдаемых с ЭОЯ малойвеличины.
Ещё на дооперационном этапе, ЭОЯ, располагающиеся в областиворотяичника,компрометироваликровотоквгонаде.Ускоренныйфолликулярный рекрутинг уменьшал объём овариальной ткани.Известно,что снижение овариального запаса в гонаде происходит на всех этапах жизниженщины. Элиминация фолликулов ускоряется в два раза у пациенток старше35 лет. Повышенная атрезия ранних фолликулов на фоне контракции сосудов,питающих яичник, оказали отрицательное влияние на маркеры овариальногорезерва. Этот возраст следует рассматривать как критический.Согласнополученным нами результатам, у каждой пятой пациентки старшегорепродуктивного возраста объём овариальной ткани был снижен в 1,4 раза.Помимо механического сдавления овариальной ткани, в последние годы влитературе активно дискутируются исследования, показывающие рольвоспаления, оксидативного стресса, ангиогенеза и гибели клеток в этиологииэндометриоза [277]. Дисбаланс между активными формами кислорода иантиоксидантами может влиять на различные физиологические функции,такие как созревание ооцитов, стероидогенез в яичниках, овуляция,имплантация, образование бластоцисты, лютеолиз [125].При сравнительном анализе функционального состояния яичников дооперации не было выявлено достоверных различий между исследованнымигруппами.
Основываясь на результатах УЗИ-скрининга в подгруппе Амонолатеральных образованийустановлено снижение объёма яичниковойткани в 1,3 раза (V =5,8±1,7 см³), редукция фолликулярной плотности - в 1,5раза (4,5±1,2), уменьшение овариальной перфузии в 1,2 раза (Vmax - 10,8±0,6см/сек IR-0,52±0,02;), у пациенток с центральной локализацией ЭОЯ, по159сравнению с контрольной группой, p≤0,05. Наиболее выраженные нарушениясостояния ОР выявлены у пациенток подгруппы В с билатеральнойтопографией ЭОЯ. Отмечено достоверное снижение объёма яичников в 1,6раза (6,8±1,9 см³), общего КАФ в 1,4 раза (6,8 ± 0,4), по сравнению смонолатеральнымиЭОЯ(p≤0,05).Проанализированныеданные,свидетельствуют о снижении объёма яичниковой ткани и плотностифолликулов в яичниках при двустороннем расположении ЭОЯ, по сравнениюсодностороннимиобразованиями.Какбылоотмеченоранее,придвусторонней локализации, нередко ЭОЯ малой величины сочетались с III-IVстадией распространения НГЭ.При наличии спаечного процесса свовлечением мезосальпинкса нарушается архитектоника органов малого таза,что приводит к снижению функции овариальной гонады.Анализ стромального кровотока, с использованием двухмерногоэнергетического допплера характеризовался вариабельностью полученныхрезультатов.
Спецификой интраовариальной дооперационной гемодинамикипри парапортальной экспозиции ЭОЯ явилось снижение перифолликулярнойперфузии и повышение внутриячникового импеданса (Vmax – 9,3±0,6 cм/c, IR-0,65 ±0,04), что может быть обусловлено фиброзом ткани, прилегающей кворотам яичника и механическим сдавлением сосудистого пучка, питающегоовариальную ткань [148]. При билатеральных ЭОЯ малой величиныинтраовариальная динамика была представлена в виде немногочисленныхцветовых локусов в строме и характеризовалась высоким импедансомрезистентности – IR - 0,68±0,04, что достоверно выше в сравнении споказателями при односторонних ЭОЯ.Исследования, изучающие частоту спонтанной овуляции у пациенток сЭОЯ, отличаются разнонаправленностью суждений.
Суммарная частотаовуляции при монолатеральном расположении ЭОЯ (≥70%), значительно неотличалась от здоровых женщин в популяции, однако достоверно режефиксировалась при УЗИ скрининге билатеральных ЭОЯ (≤50%). При наличии160III-IV стадии по rASRM ,частота спонтанной овуляции снижалась в 2 раза.Сסгласн סданным ультразвукסвסг סскрининга, средние пסказатели סбъёмапаренхимы интактнסг סяичника, фסлликулярный аппарат и индикатסрыинтраסвариальнסг סкрסвסтסка у исследуемых дס סперативнסг סвмешательствабыли неизменны и сססтветствסвали такסвым у здסрסвых женщин.Таким образом, уже на дооперационном этапе нами отмечено снижениеморфофункционального состояния яичников у пациенток с ЭОЯ малойвеличины за счёт нарушенного кровотока в гонаде, местного асептическоговоспаления и длительной персистенцией образования (более 36 месяцев отначала заболевания) в парапортальной области.На протяжении последних десятилетий, доминирующий объём работотечественных и зарубежных исследователей сконцентрирован на проблемевлияния различных техник органосохраняющего лечения ЭОЯ на состоянииовариального резерва .
В недавно проведённом исследовании, J. Georgievska исовт. оценили влияние различных методов гемостаза на состояниеовариальной ткани, предлагают отличные техники, с учётом сохраненияинтактной паренхимы яичника и снижения количества рецидивов впослеоперационном периоде [147]. В литературных источниках имеютсяотдельные сообщения, что при наличии ЭОЯ малой величины, в частности от1 до 4 см в диаметре, приводит к раннему развитию фолликулов и их атрезии,нарушается регуляция отбора фолликулов, в результате чего исчерпываетсяпул примордиальных фолликулов, качество оставшихся примордиальныхфолликулов оказывается низким. С этих позиций ЭОЯ малой величины нетребуютдинамическогомониторингаиженщиныдолжныбытьпрооперированы с использованием органосохраняющих техник оперативноговмешательства [73, 206].
Мы поддерживаем подобную точку зрения.Врамкахнашегоисследованиявпервыеизученосостояниеовариального резерва после различных органосохраняющих техник лечения –161эксцизии и пункционно/аблационной методики в отношении ЭОЯ малойвеличины.Анализ эхографической картины через 3 месяца у 60 (75,6%) пациентокпосле монолатеральной эксцизии (стриппинга), ЭОЯ свидетельствовал обуменьшении объёма яичника в 1,3 раза по сравнению с дооперационнымизначениями, p≤0,05.
На эхограммах визуализировались деформированныеантральные фолликулы неправильной булавовидной формы. Выявленаредукция плотности антральных фолликулов, КАФ от 2 до 6 (4,2±0,4). Придопплерометрииперфузииотмеченоусилениеинтенсивностиинтраовариальнойв 1,4 раз: Vmax – 15,7±0,3 см/сек, IR -0,40±0,04. Подобныеультразвуковые характеристики, по-видимому, обусловлены сохраняющейсяотёчностью ткани, ишемией и ареактивным воспалением, вследствие влиянияэлектрокоагуляции,применяемойсцельюгемостаза[189].Морфофункциональное состояние у обследованных с парапортальнойлокализацией выявило более значимые изменения.
Отмечено уменьшениесреднего объёма овариальной ткани яичника в 1,8 раза, по сравнению сдооперационнымзначением.Максимальноеснижениеобъёмаоперированного яичника отмечено у 3 (4,8%) наблюдаемых (V=3,4± 0,2 см³),у которых из-за выделения яичника из спаечного процесса интраоперационнопотребовалось применение дополнительного селективного гемостаза.Согласно патогенетической теории возникновения, широко описанной вработах Дубровиной С.О. и соавторов (2017) ЭОЯ, лоцируемые в областиворот яичника являются кистами кортикальной инвагинации.
За счёт плотногоприлипания капсулы кисты к подстилающей паренхиме яичника, привыполнении техники стриппинга искусственными плоскостями расщепленияпроисходит фрагментация кисты, невозможность отделения капсулы и какследствие нарушение целостности здоровой ткани оперированной гонады[29]. Полученная эхографическая картина визуализируемых яичниковотражала нанесённый вред морфофункциональному состоянию овариальной162ткани эксцизионной техникой [253]. Выполняемая на фоне предшествующегоишемического повреждения тканей коагуляция, приводила к формированиюили расширению зон некроза в области ворот яичника, усугубляя картину,приводящую к потере функциональной роли оперированной гонады .Опираясьнаполученныенамирезультатыибазируясьнаисследованиях, выполненных на нашей кафедре ранее, мы считаем, что через3 месяца после операции сохраняется отёчность ткани, ишемия и реакцияасептическоговоспаления,вследствиевлиянияэлектрокоагуляции,следовательно достоверно судить о сохранении ОР не представляетсявозможным.Согласно полученным результатам исследования, через 6 месяцевотмечено снижение сонографических и гемодинамических показателей ОР, посравнению с предыдущим исследованием в 1,6 раз.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
