Диссертация (1174356), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Следовательно, повышаются требования к срокам икачеству восстановления функции конечности, что подчеркивает социальнуюзначимость работы.Таблица 2 – Распределение больных по возрастным группамВозрастабс.Число больных%До 443117,745–594726,960–747542,975–892011,490+21,1ВСЕГО175100Показаниями к оперативному лечению переломов проксимального отделаплечевой кости являлись:1) нестабильные повреждения проксимального отдела плечевой кости. Приэтом нестабильными считали переломы со смещением диафиза плечевой кости поширине на 1\3 и более по отношению к головке плечевой кости, а также переломыс многооскольчатым повреждением метафизарной зоны;2) переломы со смещением большого и малого бугорков более, чем на 5 мм;3) пациенты с переломами проксимального отдела плечевой кости снезначительнымсмещением,предъявляющиевысокиетребованияквосстановлению функции верхней конечности.Согласно предварительно разработанному и согласованному дизайнуисследования было выделено 2 группы, одна из которых являлась группойсравнения.
В основную группу исследования вошли 107 пациентов сотслеженнымсреднесрочнымрезультатом,которымбылвыполнен44интрамедуллярный остеосинтез короткой моделью проксимального плечевогостержня с блокированием. Среди пострадавших преобладали женщины – 79(73,9 %). Возраст пациентов составил от 25 лет до 91 года, средний возраст – 62(±14,6) года. Старше 60 лет был 61 (57,0 %) пострадавший.Все пациенты были разделены согласно классификации АссоциацииОстеосинтеза (АО/ASIF, пересмотр от января 2018 г.). Данная классификацияпозволяет наиболее точно определить модель повреждения, что обеспечиваетнаиболеерациональныйвыборлечениядляпациентовспереломамипроксимального отдела плечевой кости.
К типу А (двухфрагментарные) отнесено42 (39,3 %) перелома, к типу В (трехфрагментарные) – 41 (38,3 %), к типу С(четырехфрагментарные) – 24 (22,4 %) (Таблица 5).Контрольнуюгруппусоставили68пациентов,которымвыполненнакостный остеосинтез проксимального отдела плечевой кости блокируемойпластиной с угловой стабильностью винтов. В этой группе также преобладалипациенты женского пола – 47 (69,1 %). Возраст пациентов составил от 25 до 84лет, средний возраст – 53 (±16,7) года. Пациентов старше 60 лет было 40 (58,8 %).По классификации АО распределение по типам переломов следующее: тип А – 22(32,4 %) пациента, тип В – 29 (42,6 %), тип С – 17 (25,0 %) (Таблица 5).Длительностьнаблюдениязапациентамипослеперенесенногооперативного вмешательства составила 12 месяцев.
При этом в процессепроведения клинического исследования были намечены следующие обязательныеконтрольныеточки:моментгоспитализациибольноговмедицинскуюорганизацию, 1, 3, 6, 12 месяцев от оперативного лечения.Проведенное диссертационное исследование по дизайну, информированиюпациентови/илиихзаконныхпредставителей,проводимымлечебным,профилактическим и диагностическим мероприятиям соответствовало всемэтическим стандартам биоэтического комитета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России, разработанным в соответствии с Хельсинскойдекларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научныхмедицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и45«Правилами клинической практики в Российской Федерации, утвержденнымиПриказомМинздраваРФот19.06.2003№ 266.Всепациентыдалиинформированное согласие на участие в исследовании.2.2.
Клинико-статистический анализ обследуемых пациентовВ Таблице 3 представлены результаты сравнительного анализа основной иконтрольных групп по половому признаку.Таблица 3 – Сравнительный анализ основной и контрольных групп по половомупризнакуПолХирургический методСтержниПластиныИТОГОЖенский79 (73,8 %)47 (69,1 %)126 (72 %)Мужской28 (26,2 %)21 (30,9 %)49 (28 %)ВСЕГО107 (100 %)68 (100 %)175 (100 %)На основании Таблицы 3 можно сделать вывод о том, что группыэквивалентны по полу (p = 0,4984).В Таблице 4 представлены результаты сравнительного анализа основной иконтрольной групп по возрастному признаку.Таблица 4 – Сравнительный анализ основной и контрольной групп повозрастному признакуВозраст (группы)Хирургический методИТОГОСтержниПластиныа) менее 60 лет46 (43,0 %)32 (47,1 %)78 (44,6 %)б) 60 лет и старше61 (57,0 %)36 (52,9 %)97 (55,4 %)10768175 (100 %)ВСЕГОНа основании Таблицы 4 можно сделать вывод о том, что группыэквивалентны по возрасту (p = 0,5977).В Таблице 5 представлены результаты сравнительного анализа основной иконтрольной групп по типу перелома по классификации AO/ASIF.46Таблица 5 – Сравнительный анализ основной и контрольной групп по типуперелома по классификации AO/ASIFТип перелома AO/ASIFХирургический методСтержниПластиныИТОГОА41 (38,3 %)22 (32,4 %)63 (36 %)В41 (38,3 %)29 (42,6 %)70 (40 %)С25 (23,4 %)17 (25,0 %)42 (24 %)ВСЕГО10768175 (100 %)На основании Таблицы 5 можно сделать вывод о том, что группыэквивалентны по диагнозу (p = 0,7218).В Таблице 6 представлены результаты сравнительного анализа основной иконтрольной групп по типу перелома (открытый или закрытый).Таблица 6 – Сравнительный анализ основной и контрольной групп по типуперелома (открытый или закрытый)Хирургический методСтержниПластиныТип переломаИТОГОЗакрытый106 (99,1 %)68 (100,0 %)174( 99,4 %)Открытый1 (0,9 %)0 (0,0 %)1 (0,6 %)10768175 (100 %)ВСЕГОНа основании Таблицы 6 можно сделать вывод о том, что группыэквивалентны по типу перелома (открытый или закрытый) (р = 0,4240).Оперативное вмешательство в основной группе выполнено через 3,90±2,90суток, в контрольной через 4,43±2,94 суток.
По данному признаку группы такжеэквивалентны (p = 0,1303).Таким образом, пациенты, принявшие участие в исследовании, неотличались по возрасту, полу, диагнозу и времени оперативного вмешательства.2.3. Методы лабораторного и инструментального обследования«Для диагностики, обоснования тактики ведения, предоперационногопланирования, изучения функциональных результатов лечения пациентов с47повреждениями в области проксимального отдела плечевой кости былиспользован следующий комплекс методов исследования:– клинический,– рентгенологический,– компьютерная томография,– статистический метод.При поступлении в стационар всем пациентам проводилось комплексноеклиническое обследование» [Ратьев А.
П., 2015]. С помощью лабораторных (общийи биохимический анализ крови, общий анализ мочи, группа крови и резус-фактор,маркеры ВИЧ, RW, гепатитов В и С) и инструментальных (ЭКГ, рентгенографияповрежденного сустава и грудной клетки, по показаниям – УЗИ внутреннихорганов, ЭХО-КГ) методов обследования оценивался соматический статусбольного. Так же проводился осмотр терапевтом, анестезиологом и, принеобходимости, другими специалистами.Клиническое обследование пациентов начинали с опроса. Чаще всегопациенты предъявляли жалобы на боль в области плечевого сустава и верхнейтрети плеча, резко усиливающуюся при попытках движений в травмированномсуставе, ограничение объема движений, деформацию, нарастающий отек в этойобласти, нарушение функции поврежденной верхней конечности.
При сбореанамнеза уделяли особое внимание уточнению механизма полученной травмы.Полученные данные позволяли предположить наличие перелома и, отчасти, судитьо его характере.Клинический осмотр поврежденного плечевого сустава обязательнопроводили в сравнении с контрлатеральной неповрежденной конечностью, чтопозволяло оценить наличие деформации, выраженность отека, сглаженностьконтуров сустава. Поврежденная верхняя конечность обычно находится ввынужденном положении – пациент поддерживает согнутую в локтевом суставетравмированную верхнюю конечность здоровой рукой.
Выявленные при осмотреподкожные кровоизлияния и отек нередко распространялись до средней и нижнейтрети плеча. Выраженный отек в области проксимального отдела плеча бывает48сложно отличить от деформации. При пальпации определяли болезненность, отек,изменение контуров сустава, выявляли наличие костных отломков и характер ихсмещения, патологическую подвижность, крепитацию. Далее оценивали объемактивных и пассивных движений, что чаще было достаточно затруднительно всвязи с выраженностью болевого синдрома и его усилением при попыткахдвижений, что также затрудняет проведение клинических тестов (на целостностьротаторной манжеты, оценку стабильности сустава) при обследовании плечевогосустава.Первичный осмотр пациента в совокупности с анамнестическими данными,результатами рентгенологического, лабораторного и КТ обследования позволялиопределить тактику ведения пациента.Рентгенографию плечевого сустава проводили всем больным, поступавшим вприемное отделение. Используемые проекции для плечевого сустава: прямая,трансторакальная, аксиллярная, чрезлопаточная.
У пациентов с выраженнымболевым синдромом и резким нарушением функции «не всегда удавалось получитьснимки в стандартных укладках. Поэтому, в таких случаях применяли атипичныеукладки и рентгеноскопическое исследование с выполнением прицельныхснимков» [Ратьев А. П., 2015].«Рентгеновская компьютерная томография по сравнению с рентгенографиейобладает большими возможностями при исследовании плечевого сустава.Компьютерная томография производилась на спиральном компьютерномтомографе Prime Aquilion фирмы Toshiba 160, который отличается высокимкачеством выводимого изображения, большой скоростью обследования иобработки полученных данных; позволяет создавать изображения срезовтолщиной 0,5, 1, 2, 3, 4, 6, 8 мм, реконструкцию среза до 0,2 мм, а такжемультипланарные и трехмерные изображения в масштабе реального времени.Время создания одного среза – 0,35 сек.
Имеется возможность сохраненияполученных данных на CD дисках и других электронных носителях» [Ратьев А.П., 2015].49Показаниями к применению КТ считали: многооскольчатые переломыпроксимального отдела плечевой кости со смещением отломков типа В и С поклассификации АО; послеоперационный контроль эффективности репозициикостных отломков. В нашем исследовании КТ была выполнена 137 (78,3 %)пациентам.Исследование плечевого сустава «проводилось в положении больного наспине. Выполнялись КТ-томограммы в прямой и боковой проекциях с толщинойсреза 0,5 мм.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
