Диссертация (1174356), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Введениестержня выполнялось только после выполнения репозиции.Закрытая репозиция осуществлялась путем тракции и/или при помощиэлеватора, винтов Шанца, спиц Киршнера, используемых в качестве джойстиков.При сложных многофрагментарных переломах проводилась открытая репозиция.При необходимости – временная фиксация отломков спицами.У 13 (12,1 %) пациентов из основной группы был использован новый способрепозиции костных отломков, позволивший упростить и сделать болееэргономичным наиболее продолжительный и важный для конечного результатаэтап оперативного вмешательства.Определение оптимальной точки ввода интрамедуллярного фиксатораобуславливает результат последующей репозиции.
Идеальная точка входанаходится на верхушке плечевой кости и соответствует анатомической осидиафиза плеча в прямой и боковой проекциях. Правильный входной порталрасположен кзади от сухожилия длинной головки двуглавой мышцы и на 1–1,5 сммедиальнее места прикрепления сухожилия надостной мышцы. Следует обратитьвнимание на риск повреждения вращательной манжеты у места ее прикрепления кплечевой кости при введении стержня.
Разделение волокон надостной мышцыосуществлялось кзади от сухожилия длинной головки двуглавой мышцы имедиальнее места ее прикрепления к большому бугорку.Костномозговойканалтрепанировали10,0-ммили11,5-ммканюлированным сверлом либо шилом (диаметр зависит от диаметра стержня) понаправляющей спице. Во избежание повреждения вращательной манжетыиспользовали «защитник» на сверло. Позиция и направление вводимого стержнякорректировали под контролем ЭОПа в обеих проекциях.
Распространеннойошибкой является введение стержня слишком латерально или кпереди.Даже при плохом качестве кости, субхондральная костная ткань наверхушке головки плечевой кости обычно плотная, поэтому просверленныйкостный канал служит пятой точкой опоры в дополнение к 4 проксимальнымвинтам. Для того, чтобы адекватно использовать 5-ю точку фиксации, стержень59не должен вводиться глубже 2-3 мм уровня хряща. Но в то же время,проксимальный конец стержня не должен быть выше уровня хряща во избежаниевозникновения подакромиального импиджмент-синдрома, поэтому необходимвизуальный и рентгеновский контроль до блокировки стержня.Для правильной установки фиксатора предплечье пациента должносоответствовать направлению передне-заднего винта.
Только при правильнойротационной установке стержня возможно введение проксимальных винтов вбиомеханически выгодном положении.Отверстия для ввода винтов формировали при помощи направителя.Проксимальное блокирование осуществляли при помощи комбинациивинтов: трех латеральных винтов (4,5 мм), которые необходимо использовать влюбойситуации,посколькуониобеспечиваютосновнуюстабильностьконструкции (проходят через большой бугорок); одного переднего винта (4,5 мм;проходящегочерезмалыйбугорок),которыйувеличиваетстабильностьконструкции, и может быть использован при переломах с малым бугорком, еслифрагмент достаточно крупный, чтобы разместить в нем головку винта.В случаях выраженного остеопороза или многооскольчатого переломавводили блокируемые винты (3,5 мм) через головки проксимальных латеральныхвинтов прицельно в заднемедиальную область с высокой минеральнойплотностью костной ткани, уменьшая вероятность вторичного смещения иобеспечивая более стабильную фиксацию (технология «винт в винте»).Возможно обеспечение медиальной поддержки восходящим винтом (4,0мм), что повышает стабильность остеосинтеза и используется для более надежнойфиксации при медиальных переломах шейки плечевой кости (особенно приварусных типах переломов).Операционныеранытщательнопромывалирастворомантисептика.Вращательную манжету восстанавливали при помощи рассасывающихся швов.Дельтовидную мышцу рефиксировали к акромиону и ушивали.
Раны послойноушивали. Поверх накладывали асептические повязки со спиртом.60Вгруппесравнениявыполнялсянакостныйостеосинтезпремоделированными пластинами с угловой стабильностью с использованиемстандартного дельтоидопекторального доступа.Ведение всех пациентов в послеоперационном периоде проводили постандартному реабилитационному протоколу АО, включающего иммобилизациюоперированной конечности косыночной повязкой на 2–3 нед., раннююактивизацию с первых суток после оперативного вмешательства под контролемврача лечебной физкультуры.
Начинали с пассивных и маятникообразныхдвижений, постепенно расширяя двигательный режим до самостоятельныхактивных движений, полная нагрузка на поврежденную конечность – подостижении консолидации перелома. Рентгенологический контроль выполняли всроки 1, 3, 6 и 12 мес. с момента оперативного вмешательства.Клинический пример № 1Пациентка И., 64 лет, И/Б № 7419/014, поступила в ГКБ № 1 им.Н.И. Пирогова 27.02.2014 с жалобами на боли в области правого плечевогосустава, верхней трети плеча, ограничение движений.Anamnesis morbi: со слов пациентки 27.02.2014 поскользнулась на улице,упала на правую руку.
Бригадой скорой медицинской помощи доставлена вприемное отделение ГКБ №1 им. Н. И. Пирогова, где осмотрена травматологом,выполнена рентгенография правого плечевого сустава. Status localis на моментпоступления:Областьправогоплечевогосуставаумеренноотечна,деформирована, подкожное кровоизлияние распространяется от верхней дограницы средней и нижней третей плеча по передненаружной поверхности;болезненность при пальпации в этой области. Объем движений в правомплечевом суставе резко ограничен. Острых нейроциркуляторных расстройств вправой верхней конечности не выявлено.Диагностирован закрытый перелом хирургической шейки правой плечевойкости со смещением и отрывом большого бугорка – трехфрагментарный переломПОПК (тип В) (Рисунок 10 а, б).
В приемном отделении выполнена61иммобилизация правой верхней конечности косыночной повязкой, пациенткагоспитализирована в травматологическое отделение. На 4-е сутки послепоступления, 03.03.2014, выполнено оперативное вмешательство – закрытаярепозиция,остеосинтезпроксимальногоотделаправойплечевойкостиинтрамедуллярным стержнем (Рисунок 10 в, г).абвгдежзикПримечание – а, б – рентгенограммы правого плечевого сустава до операции; в, г –рентгенограммы правого плечевого сустава после операции; д, е – рентгенограммы правогоплечевого сустава через 1,5 года после операции; ж, з, и, к – функция правой верхнейконечности через 1,5 года после операцииРисунок 10 – Клинический пример № 1С первых суток после операции начата активная реабилитация пациентки.14.03.2014 пациентка выписана из стационара на амбулаторное лечение поднаблюдение врача-травматолога по месту жительства.Контрольный осмотр пациентки и рентгенограмма через 1,5 года послеоперативноговмешательства(Рисунок10ж–к).Клиническийосмотр:послеоперационные рубцы без признаков воспаления, мягкие, безболезненныепри пальпации, с подлежащими тканями не спаяны.
Объём движений в правомплечевом суставе: отведение кнаружи 100°, сгибание 170°, наружная ротация 45°,внутренняя ротация 50°. Пациентка результатом лечения удовлетворена, функция62правой верхней конечности достаточна для самообслуживания и активного образажизни, болевой синдром не беспокоит. Достигнут отличный функциональныйрезультат, CSS = 94 балла. Послеоперационный период без осложнений.Клинический пример № 2Пациентка Б., 50 лет, И/Б № 29005/015, поступила в ГКБ № 1 им.Н.И.Пирогова 11.08.2015 с жалобами на боли в области правого плечевогосустава, верхней трети плеча, ограничение функции поврежденной конечности.Anamnesis morbi: со слов пациентки травму получила 11.08.2015 припадении с велосипеда.
Бригадой скорой медицинской помощи доставлена вприемное отделение ГКБ №1 им. Н. И. Пирогова, где осмотрена травматологом,выполнена рентгенография правого плечевого сустава. Status localis на моментпоступления: Выраженный отек, деформация в области верхней и средней третейправого плеча, подкожное кровоизлияние распространяется от верхней дограницы средней и нижней третей плеча; резкая болезненность в этой области припальпации и попытках движения в травмированном суставе. Объем движений вправом плечевом суставе резко ограничен болевым синдромом.
Острыхнейроциркуляторных расстройств в правой верхней конечности на моментосмотра не выявлено.Диагностирован закрытый перелом хирургической шейки и головки правойплечевой кости со смещением отломков – четырехфрагментарный переломомПОПК (тип С) (Рисунок 11 а).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
