Диссертация (1174356), страница 8
Текст из файла (страница 8)
et al., 2010; Brorson S. et al., 2013a; Cazeneuve J. F. et al., 2014;Castricini R. et al., 2011; Faraj D. et al., 2011; Füchtmeier B. et al., 2007; Katthagen J.C. et al., 2015; Lin T. et al., 2014; Russo R. et al., 2012].«Связанность» данной конструкции позволяет дельтовидной мышцеотводить руку даже при нарушении функции ротаторной манжеты. Широкийвогнутый плечевой компонент с шеечно-диафизарным углом 155о обеспечиваетдополнительную стабильность [Siffri P. C. et al., 2006; Sirveaux F.
et al., 2004;Sudkamp N. et al., 2009].Эндопротезы реверсивного типа обеспечивают достаточный рычаг длядельтовидной мышцы и более предсказуемую функцию конечности «даже приоскольчатых переломах проксимального отдела плечевой кости у пожилыхпациентов» [Schliemann B. et al., 2012; Yang P. et al., 2015].Van Seymortier et al. изучили объем движений 240 реверсивныхэндопротезов плечевого сустава в сроки до 40 месяцев после операции и отметилисредний показатель отведения 137о [Van Seymortier et al., 2006].Сложные четырехфрагментные переломы проксимального конца плечевойкости представляют наибольшие трудности при выборе метода лечения. Еслиостеосинтезнеможетбытьпредпринят,гемиартропластике в течение последнихтовкачествеальтернативылет рекомендуется применениереверсивных эндопротезов плечевого сустава [Sun J.
C. et al., 2013].Многоцентровой ретроспективный анализ результатов гемиартропластикипроведен у 57 пациентов и реверсивного эндопротезирования у 41 пациента.38Минимальный срок наблюдений составил 2 года. Авторы оценивали Constantscores, Simple shoulder value (SSV) and the quick-DASH scores. Для анализаиспользованы также данные рентгенографии. Ближайшие и промежуточныерезультаты оказались лучше при реверсивном эндопротезировании плечевогосустава. Осложнений было больше при гемиартропластике. Но применениереверсивных эндопротезов у физически активных лиц молодого возрастануждается в более тщательном обосновании [Bogner R.
et al., 2008; Boudard G. etal., 2014; Brorson S. et al., 2013a; Gaebler C. et al., 2003; Gallinet D. et al., 2013;Giannoudis P. et al., 2007; Mattiassich G. et al., 2013; Sebastiá-Forcada E. et al., 2014;Solberg B. D. et al., 2009].При сложных переломах проксимального отдела плеча у лиц пожилоговозраста очень трудно произвести анатомически точную репозицию и стабильнуюфиксацию.
Наступает вторичное смещение, выявляется перфорация винтами,развивается аваскулярный некроз головки плечевой кости [Boileau P. et al., 1997;Cadet E. et al., 2012; Fjalestad T. et al., 2010; Ockert B. et al., 2014]. Вследствие чего,французское общество ортопедии и травматологии организовало проспективное иретроспективноеизучениерезультатовреверсивногоэндопротезированияплечевого сустава у пациентов с четырехфрагментными переломами в девятиортопедических центрах.
Авторы исследования отметили, что реверсивныйэндопротез плечевого сустава становится золотым стандартом при сложныхпереломах проксимального конца плечевой кости у лиц старше 70 лет. При этомподчеркнута необходимость подшивания бугорков в зоне прикрепления манжетыротаторов [Noda M. et al., 2011].Мета-анализ результатов гемиартропластики у 421 пациента и реверсивногоэндопротезирования у 160 пациентов показал, что реверсивные эндопротезы даютменьше осложнений, более высокие показатели American Shoulder and ElbowSurgeons (ASES) score, большее число консолидации бугорков плечевой кости ссохранением активных движений в плечевом суставе в большем объеме [Ponce B.A.
2013; Robinson C. M. et al., 2007]. Средний период наблюдений составил неменее 1 года после операции. Авторы настаивают, что реверсивные эндопротезы39обеспечивают лучшие результаты при сложных переломах проксимального концаплечевой кости [Bernstein J. et al., 1996; Cazeneuve J. F. et al., 2011; Cadet E. R. etal., 2013; Carter M.
et al., 2012; Konrad G. et al., 2010; Trepat A. D. et al., 2011;Vachtsevanos L. et al. 2014].Такжевпроведенноммногоцентровомретроспективноманализерезультатов первичного реверсивного эндопротезирования плечевого сустава улиц пожилого возраста при сложных переломах проксимального отдела плечевойкости установлено, что не было интраоперационных осложнений. Ревизионныевмешательства выполнены только в 4 случаях на 52 операции у лиц, среднийвозраст которых составлял 77 лет. Хорошие и отличные результаты получены у92 % пациентов.
При резекции или несращении большого бугорка результатыреверсивного эндопротезирования были хуже [Boileau P. et al., 2002; 2016].1.5.5. Малоинвазивный перкутанный остеосинтезБольшинство работ, посвященных изучению эффективности методаперкутанного остеосинтеза при переломах проксимального отдела плечевойкости, приходится на конец двадцатого века [Городниченко А. И. и др., 2014;Набиев Е. Н., 2015; Панов А. А. и др., 2017; Silverstein M.
P. et al., 2015; Brorson S.,2011]. Остеосинтез спицами, винтами после закрытой репозиции относится кмалоинвазивным методам [Йулдошев А. А. и др., 2014; Cazeneuve J.-F. et al., 2009;Chen C. et al., 1998; Constant C. R. et al., 1987; Halder A. M. et al., 2000; Handoll H.H. G. et al., 2014, 2015]. В настоящее время предложено большое количествоавторскихметодикэффективностьиданногопроводитсяметодамножествоприлеченииисследований,изучающихпациентовпереломамиспроксимального отдела плечевой кости [Лазарев А. Ф. и др., 2013; Солод Э.
И. идр., 2011; Bachhal V. et al., 2012].Авторы отмечают, что «закрытая репозиция с фиксацией спицами подконтролемэлектронно-оптическогопреобразователяявляетсянаименеетравматичным методом оперативного лечения, обеспечивающим хорошийанатомический и функциональный результат» [Котельников Г. П. и др., 2008;40Ненашев Д. В., 2002; De Anquin C. E. et al., 1982]. «Способы фиксации:экстрамедуллярное введение 2-3 спиц; интрамедуллярное введение пучка спиц»[Волна А. А. и др., 2001; Brien H. et al., 1995; Gracitelli M.
E. et al., 2016; Gradl G. etal., 2009; Hardeman F. et al., 2012; Hertel R. et al., 2004]. В ЦИТО применяютмалоинвазивныйостеосинтезY-образнымиспицами.Ихимплантацияосуществляется через небольшие разрезы мягких тканей, через которыеустанавливают кондукторные втулки и тонким сверлом формируют отверстие вкортикальном слое плечевой кости. Через эти отверстия в костномозговой канал впроксимальном направлении вводят префабрицированные спицы. Адекватное ихразмещение и фиксацию в головке плечевой кости контролируют под ЭОПом.Авторы этой методики полагают, что «данный способ оперативного леченияуниверсален для всех типов переломов проксимального отдела плечевой кости»[Лазарев А.
А., 2015; Лазарев А. Ф. и др., 2011a, 2011b, 2011 c, 2013; Солод Э. И. идр., 2011a, 2011b, 2012]. Однако, указанные методы не позволяют полностьюрешить проблему стабильности остеосинтеза и обеспечить раннее началофункционального лечения. Также при этом методе недостаточная прочностьфиксации в зоне перелома требует применения дополнительной внешнейиммобилизации. Не исключены миграция металлоконструкций, повреждениесосудисто-нервных структур [Витюгов И. А.
и др., 1984; Гаврилов И. И. и др.,2009; Грохольский В. Н., 2006; Йулдошев А. А. и др., 2014; Каплан А. В., 1979;Baudi P. et al., 2014; Boileau P. et al., 1997; Bigliani L. U., 1998; Bogner R. et al.,2008; Bonnevialle N. et al., 2016; Duralde X. A. et al., 2010; Gardner M. J. et al., 2009;Handoll H. H.
G. et al., 2014; Boileau P. et al., 1997 ; Bigliani L. U., 1998; Bogner R. etal., 2008; Bonnevialle N. et al., 2016].Подводя итог, мы констатируем, что «проведенный анализ современнойлитературы по проблеме лечения многооскольчатых переломов проксимальногоотдела плечевой кости показал, что, несмотря на всю сложность анатомофункционального строения сустава, высокую распространенность данной травмы,наличия огромного количества современных методик, металлоконструкций ивспомогательныхтехнологий,позволяющиххирургуснизитьриски41возникновения осложнений, на сегодняшний момент не существует единогомнения по выбору оптимального способа лечения изучаемой травмы» [Коган П.Г., 2017].«Учитывая мировую тенденцию к малоинвазивности и малотравматичностиоперативных вмешательств, а также необходимость скорейшего восстановленияфункции оперированной конечности, закрытый интрамедуллярный остеосинтезпроксимальными блокируемыми стержнями является одним из наиболееперспективных методов органосохраняющего лечения оскольчатых переломовпроксимального отдела плечевой кости, а уровень хирургических осложненийпосле подобных вмешательств требует пересмотра показаний и способов кдостижению репозиции отломков» [Коган П.
Г., 2017].42Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1. Клиническая характеристика пациентовВходепроведенногодиссертационногоисследованиябылопроанализировано 175 историй болезни пациентов с диагнозом «переломпроксимального отдела плечевой кости со смещением отломков», поставленномна основании типичной клинической картины и результатов инструментальногоисследования.
Все пациенты прошли оперативное лечение в ГБУЗ «ГКБ №1 им.Н.И. Пирогова ДЗМ» в период с 2012 по 2017 гг. в условиях отделениятравматологии.Критериями включения в исследования являлись:1) изолированный характер травмы;2) отсутствие нейрососудистых повреждений;3) возраст старше 18 лет;4) комплаентность пациента.Критериями исключения являлись:1) переломовывихи плечевой кости;2) ипсилатеральные повреждения верхней конечности.В последние десятилетия травматизм стал одной из актуальнейших проблемсовременной медицины, в связи с этим нас интересовало распределение больныхпо годам исследования (Таблица 1).Таблица 1 – Количество больных по годам исследованияГодабс.Число больных%2012126,920132413,720143620,620153318,920162715,420174324,6ВСЕГО17510043Данные, приведенные в Таблице 1, свидетельствуют об увеличении числапациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости в последниегоды.Распределение больных по возрасту (Таблица 2) показывает, что страдаютлюди всех возрастных групп.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
