Диссертация (1174356), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Launonen и соавт.[Launonen A. P. et al., 2015] выяснено, что в западных странах встречаемостьостеопоротических переломов проксимального отдела плечевой кости составляет82 на 100 000 населения. При этом авторы установили четкую связь повышениячастоты переломов, ассоциированных с остеопорозом, с возрастом и поломбольных. Чаще всего повреждения в данной области наблюдались у женщин ввозрасте за 60 лет. Также обнаружены сезонные колебания во встречаемостипроксимальных переломов плечевой кости, пик которых приходился на зимнийпериод. Аналогичные сведения приводятся в исследовании A.
Roux и соавт. [Roux12A. et al., 2012]. По мнению авторов работы, травмы проксимального отделаплечевой кости наряду с переломами шейки бедра становятся одной из основныхпроблем общественного здравоохранения. В ходе данного эпидемиологическогоисследования выяснено, что уровень заболеваемости вследствие переломовпроксимальной части плечевой кости ежегодно растёт.
Отмечается и тот факт, чтов большинстве случаев данные травмы характерны для женщин. В 21 %исследованныхслучаяхпотребовалосьхирургическоевмешательство.Исследователи не обнаружили взаимосвязи между долей смещенных переломов(58 %) и долей пациентов, которым оказывалась хирургическая помощь, чтосвидетельствует о недостаточном уровне контроля над травматическимиповреждениями в проксимальной области плечевой кости. Необходимо отметитьи то, что для лиц пожилого возраста характерны сложные переломы, нередкосопровождающиеся не только вывихами в плечевом суставе, но и повреждениямиокружающих тканей.
Значимую роль среди сопутствующих травм при переломахпроксимального отдела плечевой кости отводят разрывам ротаторной манжетыплечевого сустава, поражениям нервного плечевого сплетения и надлопаточногонерва с последующим развитием импинджмент-синдрома [Сергиенко Р. А., 2017;Аскерко Э. А. и др., 2017; Struyf F. et al., 2014; Skedros J. G. et al., 2015]. СогласноН. М.
Кондыреву и соавт. [Кондырев Н. М. и др., 2015] повреждения вращающейманжеты плеча составляют до 84 % травм области плеча. Однако только у 43,3 %больных с данной травмой диагноз устанавливается вовремя. В большинствеслучаев повреждения вращающей манжеты плеча выявляются в сроки,превышающие 10 дней. Несмотря на активное внедрение самых современныхдиагностических методик, достоверной постановке диагноза разрыва вращающейманжете плеча мешает резко выраженный болевой синдром в области травмы.Согласно авторам несвоевременная и неполноценная медицинская помощь такимбольным приводит к быстрому прогрессированию дегенеративно-дистрофическихизменений.
В литературных работах акцентуируется внимание на том, что«консервативноелечениенестабильных,многофрагментныхпереломовпроксимального отдела плечевой кости в большинстве случаев приводит к13неудовлетворительным результатам» [Maier D., 2014]. Большинство авторовуказывает на то, что в настоящее время необходимо продолжать поиски наиболееоптимальных оперативных методов лечения, учитывая большое количествосопутствующих заболеваний и замедленные сроки регенерации костной ткани,особенно в пожилом возрасте [Gradl G., 2015; Hageman M. G. et al., 2015].Таким образом, в настоящее время вследствие общего старения населенияособую медикосоциальную значимость стали приобретать патологическиепереломы на фоне сенильного остеопороза. В связи с чем наблюдается ростнизкоэнергетическихтравм,снижающихдальнейшеекачествожизнииложащихся существенным экономическим бременем для общества.1.2.
Анатомия плечевого суставаПроксимальный отдел плечевой кости можно разделить на четыре части:большой и малый бугорки, головку плеча и диафизарную зону. Суставнаяповерхность плечевой кости с гленоидом лопатки формируют плечевой сустав,поддерживаемый мышцами плечевого пояса. Вращающая манжета включает всебя четыре мышцы, которые прикрепляются к бугоркам. Сухожилия надостной,подостной и малой круглой мышц крепятся к большому бугорку, а крупноесухожилие подлопаточной мышцы прикрепляется к малому бугорку.
Надостная иподостная мышцы иннервируются надлопаточным нервом, а подлопаточная ималая круглая мышцы получают иннервацию от подлопаточного и подмышечногонервов соответственно. Эти мышцы отвечают не только за вращательные иосевые движения, но также являются динамическими стабилизаторами плечевогосустава.
Наиболее крупная мышца, иннервируемая подмышечным нервом –дельтовидная, берет свое начало от латерального конца ключицы, акромиона иости лопатки, а заканчивается прикреплением к дельтовидной бугристостиплечевойкости.Этамышцасостоитизтрехголовок,разделеннымивнутримышечными перегородками: передняя дельтовидная (отвечает за сгибаниеи внутреннюю ротацию), средняя дельтовидная (отвечает за отведение) и задняядельтовидная (отвечает за разгибание и наружную ротацию).14Суставная поверхность головки плеча составляет примерно 160о сферы,радиус которой варьирует в пределах 25 мм. Угол между головкой и шейкойплечевой кости в среднем составляет 135°, а её центр смещен примерно на 6 мммедиально и на 3 мм кзади от продольной оси диафиза плеча [Poeze M. et al.,2010; Halder A. M.
et al., 2000]. Головка плеча находится в положенииретроверсии по отношению к диафизу кости, и этот угол составляет 19–22°, хотяпо некоторым данным этот диапазон шире – от 26° до 47° [Boileau P. et al., 2008;Johnson J. W., 2013; Matsumura N., 2014; Robertson D. D., 2000]. Это важноучитывать при остеосинтезе и установке ножки эндопротеза, т.к. чрезмерныеретроверсияилиантеверсиямогутпривестиктугоподвижностиилинестабильности сустава [Goldstein B., 2004].
Верхушка большого бугорка в норменаходится дистальнее верхней точки головки плеча на 8 мм. Хрящеваяповерхностьсуставногоотросткалопаткиимеетгрушевиднуюформу.Соотношение её длины к поперечнику представлено пропорцией 1:0,7. Радиускривизны суставной площадки на 2–3 мм больше, чем радиус суставнойповерхности головки плеча [Гайворонский И.
В., 2004; Goldstein B., 2004]. Поданным компьютерной томографии суставная площадка относительно оси телалопатки повернута в диапазоне: кпереди – на 2о или кзади – на 7о. Контактнаяповерхность суставного отростка увеличивается за счет хрящевой губы, котораяамортизирует резкие силовые воздействия, передаваемые через головку плеча.Между большим и малым бугорками расположена межбугорковая борозда. Сразулатеральнее борозды – место прикрепления большой грудной мышцы,иннервируемой латеральным и медиальным грудными нервами и отвечающей завнутреннюю ротацию и приведение плечевой кости. Согласованная работа всехэтих мышц обеспечивает широкий объем движений в плечевой суставеодновременно в нескольких плоскостях.
Но при переломах проксимальногоотдела плечевой кости происходит деформация этой области за счет смещениякостных фрагментов в направлениях, соответствующих векторам мышечных сил.Восходящую ветвь передней артерии, огибающей плечевую кость, считаютосновным источником кровоснабжения головки плечевой кости [Gerber C. et al.,151990]. Высокий риск повреждения этого сосуда, но при этом сравнительно редкиеслучаи развития асептического некроза головки при переломах этой локализации,подтверждаютзначимостьсосудистыханастомозоввкровоснабжениипроксимального отдела плеча. В кадаверных исследованиях установили, чтозадняя артерия, огибающая плечевую кость, обеспечивает кровоснабжение 64 %головки плечевой кости, что объясняет относительно низкий риск развитияасептического некроза головки плеча [Hettrich C.
M. et al., 2010]. Плечевой поясобеспечивает неограниченную степень свободы движений кисти человека внутрисферы, радиус которой равен длине верхней конечности.Подмышечный нерв начинается от заднего пучка плечевого сплетения,проходит кзади от хирургической шейки плечевой кости через четырехстороннееотверстие вместе с задней огибающей артерией, затем располагается на глубокойповерхности дельтовидной мышцы.
Среднее расстояние между верхним краемголовки плечевой кости и нервом составляет 6,1 см (от 4,5 до 6,9 см), расстояниемежду шейкой плечевой кости и нервом составляет 1,7 см (от 0,7 до 4,0 см)[Goldstein B., 2004]. От нерва отходят три прямые ветви (включая суставнуюветвь), которые иннервируют дельтовидную мышцу и малую круглую мышцу.Латеральная ветвь (кожная ветвь) обеспечивает чувствительность кожи вдельтовидной области [Синельников Р.
Д. и др., 1996; Frank M. A. et al., 2012].Таким образом, учитывая важность восстановления вращающей манжетыдля достижения хороших функциональных результатов, а также особенностикровоснабжения и иннервации плечевого сустава, определяющими факторами воперативномлечениипереломовПОПКявляютсямалоинвазивностьианатомичность хирургического доступа.1.3. Классификация переломов проксимального отделаплечевой костиПри выработке тактики лечения значительную роль играет классификацияповреждений [Ackermann C.
et al., 1986; Bernstein J. et al., 1996; Gradl G. et al., 2015;Maier D. et al., 2012; Shrader M. W. et al., 2005]. Codman обратил внимание на«вовлеченностьвпроцессанатомическихобразованийприпереломе16проксимального отдела плечевой кости: головки плечевой кости, которая почтиполностью покрыта суставным хрящом и не связана с окружающими мягкимитканями; малого бугорка – как места прикрепления подлопаточной мышцы ибольшого бугорка – как зоны прикрепления надостой, подостной и малой круглоймышц» [Codman E., 1934]. Также он выделял 4-й фрагмент – диафиз плечевойкости [Codman E., 1934]. Опираясь на классификацию Codman, Neer расширил этуклассификацию с учетом степени смещения и ангуляции фрагментов [Maier D. etal., 2014].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
