Диссертация (1174356), страница 5
Текст из файла (страница 5)
et al., 2005; Park T. S. et al., 1997]. Перелом малого бугорка свнутренним ротационным импиджментом при неэффективности консервативноголечения также следует лечить хирургически [Neer C. S. II et al., 1983].Отличных результатов можно достигнуть при консервативном лечениинекоторых трех- и четырехфрагментарных переломов, в особенности вальгусныхвколоченных со смещением большого бугорка менее 1 см [Court-Brown C.M. etal., 2002].
Несмотря на пропаганду хирургического лечения сложных переломов,эффективность хирургических методов по сравнению с консервативными ещетолько предстоит оценить в полной мере.В исследовании с участием 60 пожилых людей со смещеннымитрехфрагментарными переломами проксимального отдела плечевой кости Olerud23с соавторами [Olerud P. et al., 2011a] обнаружили, что пациенты, которымвыполнен остеосинтез блокируемой пластиной, продемонстрировали болеевысокие функциональные результаты и лучшее качество жизни, чем те, которыхлечили консервативно, а вероятность перехода к хирургическому лечениюсоставила 30 %.
Напротив, мета-анализ рандомизированных контролируемыхисследованийневыявилзначимыхрезультатамиупожилыхразличийпациентовсомеждуфункциональнымисмещеннымитрех-иличетырехфрагментарными переломами проксимального отдела плечевой кости приих лечении методом открытой репозиции и внутренней фиксации (ORIF) иликонсервативно [Li Y. et al., 2013]. В заключение авторы заявляют онеобходимостидемографическихрассмотретьгруппэтирезультатыпациентов.Авторывконтекстемета-анализаразличныхподдержаликонсервативное лечение переломов ПОПК и отметили высокий показательсращения переломов по рентгенографии и сравнительно низкий риск развитияосложнений. Частота развития асептического некроза составила всего 2 % иассоциировалась,главнымобразом,стрех-ичетырехфрагментарнымипереломами [Iyengar J. J.
et al., 2011].Ещеодинфактор,которыйможетизменитьподходкраннемухирургическому вмешательству при лечении смещенных переломов ПОПК, эторазвитие так называемой «хирургии спасения».Ранееотсутствиеконсолидации,формированиеложногосустава,неправильно сросшийся перелом или асептический некроз после остеотомий,остеосинтеза или гемиартропластики приводили к неудовлетворительнымрезультатам лечения.
С появлением реверсивного эндопротеза плечевого сустава[Boileau P. et al., 2001, 2006; Antuña S. A. et al., 2002a, 2002b], результаты«хирургии спасения» стали более приемлемы, а показания к консервативномулечениюбылирасширенысцельюпоследующегореверсивногоэндопротезирования плечевого сустава.Таким образом, исходные физиологическое и физическое состояниепациента, исходная функция плечевого сустава потенциально могут определить24благоприятный исход консервативного лечения, даже в случае сложногоперелома. Также стоит подчеркнуть, что в настоящий момент недостаточноклинических исследований с высоким уровнем доказательности, сравнивающихэффективность хирургического и консервативного методов лечения.1.5.
Методы оперативного лечения пациентов с переломамипроксимального отдела плечевой костиВ литературе представлен широкий диапазон методов оперативноголечения при переломах проксимального отдела плечевой кости [Витюгов И. А. идр., 1984; Волна А. А. и др., 2001; Горшков В. А., 1967; Гранкин И.
О., 2011;Грохольский В. Н., 2006; Мурылев В. и др., 2014; Мюллер М. Е. и др., 1996;Похващев Д. П., 2010; Ранков М. М., 2013; Слободской А. Б. и др., 2011;Fankhauser F. et al., 2005; Halder A. M. et al., 2000; Hardeman F. et al., 2012;Hirschmann M. T. et al., 2007; Krappinger D. et al., 2011; Lopiz Y.
et al., 2014; KleinM., 2008; Maier D. et al., 2012; Savin D. D. et al., 2016; Smith W. R. et al., 2007;Tauber M. et al., 2007; Tepass A. et al., 2013; Trepat A. D. et al., 2011; Juan Wang etal., 2016; Zhang A.L. et al., 2014]. Наиболее часто используются: накостныйостеосинтез пластинами и винтами, интрамедуллярный остеосинтез штифтами,остеосинтез аппаратами наружной фиксации [Ackermann C. et al., 1986; Bigliani L.U., 1998; Bogner R. et al., 2008; Bonnevialle N. et al., 2016; Bono C.
M. et al., 2001;Browner B. et al., 2008; Brunner A. et al., 2009, 2012; Cazeneuve J.-F. et al., 2009;Constant C. R. et al., 1987; DeFranco M. J. et al., 2006; Duralde X. A. et al., 2010;Edwards S. L. et al., 2006; Laflamme G. Y. et al., 2008]. Особое место в системеоперативного лечения занимает первичное эндопротезирование при сложныхпереломо-вывихах [Lee C.
K. et al., 1981; Lekic N. et al., 2012]. При выборе методаостеосинтеза необходимо также учитывать качество костной ткани, пол и возрастпациента, наличие сопутствующих заболеваний [Набиев Е. Н., 2014; Неверов В.А. и др., 2006; Ненашев Д. В., 2002; Brooks C. H. et al., 1993; Garrigues G. E.
et al.,2012; Ruchholtz S. et al., 2011]. «Благоприятный результат лечения напрямуюзависит от типа перелома, степени повреждения мягких тканей, техники25оперативного вмешательства» [Маркин В.А., 2008, 2010; Boyle M. J. et al., 2013;Wilmanns C. et al., 2002; Yang H. et al., 2011; Yang P. et al., 2015]. Yen-Nien Chen исоавт. подчеркнули, что импакция в зоне перелома проксимального концаплечевойкости–основахирургическойтехникипринакостномилиинтрамедуллярном остеосинтезе.
Эти авторы исследовали шесть моделейперелома плечевой кости. Степень импакции оценивали по величине смещениядистального конца плечевой кости к проксимальному фрагменту. Они пришли квыводу, что импакция в зоне перелома увеличивает показатели стабильностиперелома и снижает пик стресса в зоне контакта импланта и кости [Resch H. et al.,1997; Yang H. et al., 2011]. «При выборе типа оперативного вмешательстванеобходимы тщательное обследование (выполнение функциональных тестов,рентгенограмм, КТ, МРТ), оценка вида перелома, степени смещения отломков,учет возраста пациента и исключение нейроциркуляторных осложнений.
Такжедля достижения хороших результатов при лечении переломов следует учитыватьвозможность коррекции степени остеопороза» [Анкин Л. Н., 1985; Макарова С.И., 2007; Сенник В. Т., 1991; Bono C. M. et al., 2001; Cuff D. J., 2013; DoursounianL. et al., 2016; Duparc F., 2013].1.5.1. Накостный остеосинтез«Накостный остеосинтез – один из самых распространенных способовоперативного лечения» [Сенник В.
Т., 1991; Сикилинда В.Д. и др., 2006; AdedapoA. O. et al., 2001; Aguado H. et al., 2016; Browner B. et al., 2008; Erdogan M. et al.,2013; Kim S. H. et al., 2012; Lenarz Levy J. C. et al., 2011; Smith A.M. et al., 2007].Как правило, при накостном остеосинтезе адаптация отломков осуществляетсяпод визуальным контролем [Вайнштейн В. Г., 1960; Гаврилов И. И. и др., 2009;Минаев А. Н., 2010; Bell J.E. et al., 2011; Schliemann B. et al., 2012; Sidor M.L.
et al.,1993]. Известно «большое число имплантов для накостного остеосинтеза:пластины с угловой стабильностью; Т-образная пластина АО/ASIF, пластиныКаплана – Антонова, Воронцова, Новикова, балки Климова и Калнберза»[Герасимов А. А., 2013; Котельников Г. П. и др., 2008; Симон Р. Р. и др., 1998;26Aggarwal S. et al., 2010; Минаев А. Н., 2010; Chen C.
et al., 1998; El-Alfy B. S.,2011; Falez F. et al., 2016; Gradl G. et al., 2009; Hertel R. et al., 2002; Hill S. A. et al.,1940; Katthagen J. C. et al., 2015; Koike Y. et al., 2008; Panchal K. et al., 2016].Преимущество накостного остеосинтеза заключается в обеспечениистабильностификсации,уменьшениидавлениянапериост,сохранениирегионарного кровоснабжения; возможности интраоперационной адаптацииформы пластины с учетом анатомии проксимального отдела плечевой кости[Горидова Л. Д. и др., 2000; Слободской А.
Б. и др., 2011; Auffarth A. et al., 2013;Bouchet R. et al., 2016; Brorson S., 2013; Brunner A. et al., 2012; Brunner A. et al.,2009; Chen C. et al., 1998; Erdogan M. et al., 2013; Falez F. et al., 2016; Koike Y. etal., 2008; Konrad G. et al., 2010; Neer C.S., 1970a; Solberg B. D. et al., 2009].Основной недостаток накостного остеосинтеза – значительная травматизациямягких тканей и дополнительное нарушение микроциркуляции в зоне перелома[Гибель Г.
Г., 1996; Auffarth A. et al., 2013; Bahrs C. et al., 2006; Brien H. et al.,1995; Broder K. et al., 2013; Chow R. M. et al., 2012; DeFranco M. J. et al., 2006;Edwards S. L. et al., 2006; Jakob R. P. et al., 1991; Maldonado Z. M. et al., 2003; NeerC.S., 1970b; Panagopoulos A. et al., 2016; Sirveaux F. et al., 2010; Solberg B. D.
et al.,2009; Thomas M. et al., 2003]. Также следует учитывать, что удаление фиксаторасопряжено с повторной травмой мягких тканей [Duparc F., 2013; Duparc J. et al.,1976;WijgmanA. J. etal., 2002]. «Возможныосложнения: развитиенестабильности в зоне перелома при миграции винтов, импинджмент-синдрома,асептического некроза головки плечевой кости с последующим ее разрушением»[Fankhauser F. et al., 2005; Fjalestad T.
et al., 2014; Fjalestad T. et al., 2012; Frank M.A. et al., 2012; Thomazeau H. et al., 2012; Tolat A. R. et al., 2006].Развитие накостного остеосинтеза связано с применением Т-образныхпластин [Горшков В. А., 1967; Ключевский В. В., 1999]. До начала 2000-х годовэтот метод применялся исключительно при переломах типа А2 по классификацииAO [Kralinger F. et al., 2009]. Однако, травматичность операции, нестабильность имиграция винтов, высокий риск асептического некроза головки плечевой кости,субакромиального импинджмент-синдрома и инфекционных осложнений привели27к тому, что клиницисты стали применять более щадящие и безопасные методики[Балаев Д. В. и др., 2014; Елдзаров П. Е., 2003; Clavert P.
et al., 2010; Reuther B. etal., 2010; Roderer G., 2010].Появление блокируемых пластин с угловой стабильностью винтовпроизвело революцию в лечении переломов проксимального отдела плечевойкости, так как технология блокирования винтов позволила обеспечить болеенадежную фиксацию отломков в случае многооскольчатого перелома и/или привыраженном остеопорозе [Ахмедов Б. А. и др., 2006; Гаврилов И. И. и др., 2009;Дунай О. Г.
и др., 2014; Chen C. et al., 1998; Kempton L. B. et al., 2011; Kettler M. etal., 2006; Kristiansen B. et al., 1988; Osterhoff G. et al., 2012; Russo R. et al., 2012;Soliman O. A. et al., 2013; Young S.W. et al., 2010]. Пластины с угловойстабильностью – это своеобразный «стержневой аппарат», в котором несущаячасть расположена максимально близко к диафизу кости, благодаря чемуобеспечиваетсястабильнаяфиксацияперелома,снижаетсявероятностьвторичного смещения отломков [Гранкин И. О., 2011; Chow R. M. et al., 2012;Chudik S. C. et al., 2003; Poeze M. et al., 2010]. «Эти пластины не оказываютдавления на периост и кортикальный слой плечевой кости, т.е. дополнительно ненарушают микроциркуляции в костных фрагментах» [Milin L.
et al., 2014; Molé D.et al., 2011; Schliemann B. et al., 2012]. Эти преимущества технологии накостногоостеосинтеза позволяют рано начинать разработку пассивных движений [АхмедовБ. А. и др., 2006; Rho J. Y. et al., 1993; Ricchetti E. T., et al., 2010]. Однакопоследующиемногочисленныеисследованияпоказалинеоднозначныекраткосрочные результаты с частотой осложнений от 20 до 30 % и с частотойповторного оперативного вмешательства, достигавшего почти 10 % [Sudkamp N.et al., 2009; Thanasas C.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
