Диссертация (1174356), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Перелом считают смещенным при расхождении отломков более 45° илиболее 1 см [Maier D. et al., 2014]. Neer С. S. «подразделил переломы плечевой костипоколичествуинаправлениюсмещенияфрагментов:двух-,трех-ичетырехфрагментные переломы и переломо-вывихи» [Bigliani L. U., 1998; Brien H.et al., 1995; Carofino B. C. et al., 2013; Krappinger D. et al., 2011; Majed D. et al., 2011;Maldonado Z. M.
et al., 2003; Neer C. S., 1970b; Neviaser A. S. et al., 2011; Sidor M. L.et al., 1993]. «К I типу отнесены все переломы проксимального отдела внезависимости от количества частей, при которых смещение отсутствует или непревышает 10 мм или 45о. Ко II типу отнесены переломы на уровне анатомическойшейки со смещением головки. К III типу – переломы хирургической шейки сосмещением при интактной вращающей манжете. При изолированном переломеодного бугорка и вколоченном переломе шейки перелом состоит из двух частей, апри невколоченном – из трех. При типе IV и V выявляется дополнительноесмещение большого и/или малого бугорков. Тип VI представлен переломовывихами» [Brorson S., 2013a, 2013b] (Рисунок 1).
В отдельный тип могут бытьвыделены импрессионные переломы и раскалывание головки [Gaebler C. et al.,2003].Несмотря на низкую степень согласия (каппа-коэффициент 0,52) [BernsteinJ. et al., 1996], именно эту классификацию чаще используют для переломовпроксимального отдела плечевой кости.Современные методы визуализации, такие как КТ, помогают, хоть инесущественно, прийти к единому мнению между специалистами. В то же времяпоказания к проведению КТ с 3D-реконструкцией сильно рознятся [Robinson17C. M. et al., 2011; Brunner A. et al., 2009].
Тем не менее эта классификацияобеспечивает общность подхода в интерпретации рентгенологических данных ипринята за основу в ряде недавних исследований [Olerud P. et al., 2011a, 2011b,2011с; Boons H. W. et al., 2012].Рисунок 1 – Анатомическая классификация переломов проксимального отделаплечевой кости по Neer [Bernstein J. et al., 1996]НесмотрянанекоторыенедостаткиклассификацииNeer,вэпидемиологическом проспективном исследовании Court-Brown с соавторами«оценили 1027 пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости поклассификации Neer и выявили следующее распределение по типам перелома:однофрагментарныепереломы(минимальносмещенные)составили49 %,двухфрагментарные переломы хирургичекой шейки – 28 %, трехфрагментарныепереломы хирургической шейки и большого или малого бугорка – 9 %, и только3 % составили четырехфрагментарные переломы, включая переломо-вывихи»18[Court-Brown C.
M. et al., 2001]. Из переломо-вывихов чаще всего регистрировалидвухфрагментарные переломы (характерен перелом хирургической шейки) сотрывом большого бугорка и передним вывихом. В том же исследовании [CourtBrown C. M. et al., 2001], Court-Brown и соавторы классифицируют переломыпроксимального отдела плечевой кости по системе АО, которая менее наглядна ине столь широко используется, но более подробна. Переломы типа А –унифокальные повреждения, двухфрагментарные, внесуставные; типа В –бифокальные, трехфрагментарные, внесуставные и типа С – все внутрисуставные ичетырехфрагментарныепереломыипереломыанатомическойшейки.Исследователи установили, что 66 % переломов относились к типу А, тогда кактолько 6 % – к переломам типа С.
50 % переломов относится к следующимгруппам:B1 (вколоченный вальгусный перелом), A2 (вколоченный варусныйперелом и перелом хирургической шейки со смещением) и A1 (отрыв большогобугоркасосмещением).Стоитподчеркнуть,чтомногиеспециалистыпредпочитают использовать классификацию АО/ ASIF в своей работе [Мюллер М.Е. и др., 1996; Brorson S. et al., 2013a; Constant C. R. et al., 1987; Edelson G.
et al.,2004; Edwards S. L. et al., 2006; Jakob R. P. et al., 1991; Maldonado Z. M. et al., 2003;Muckter H. et al., 2001; Müller M., 1990] (Рисунок 2).Вколоченныйвальгусный(абдукционный)переломневключенвклассификацию Neer, хотя и встречается в 20 % случаев переломов проксимальногоотдела плечевой кости [Court-Brown C. M. et al., 2001, 2002; Robinson C.
M. et al.,2003, 2004, 2011]. Вальгусное осевое отклонение определяется как смещениеголовки плечевой кости, представленной единым фрагментом, и варьирует отминимального углового смещения до вывиха. Наиболее распространены вальгусныевколоченные переломы, составляющие до 15 % всех переломов данной локализациии представленные по классификации АО группой В1, характеризующейся каквальгусные переломы с импактированием головки и отрывом большого бугорка. Вбольшинстве случаев эти переломы хорошо срастаются самостоятельно сминимальным риском асептического некроза головки плечевой кости и приемлемым19функциональным результатом у пожилых пациентов [Court-Brown C. M.
et al., 2001,2002; Robinson C. M. et al., 2003, 2004, 2011].Источник: Humerus // Journal of Orthopedic Trauma. 2018. Vol. 32, N 1, suppl. P. 11. DOI:10.1097/BOT.0000000000001062Рисунок 2 – Классификация АО/ASIF переломов проксимального отделаплечевой костиТакже не вошли в классификацию Neer и вколоченные варусные(аддукционные) переломы, характеризующиеся варусным осевым смещениемголовки плечевой кости и ее импакцией в диафиз кости. Этот тип переломовсоставляет 13 % переломов проксимального отдела плечевой кости [Court-BrownC. M. et al., 2001, 2004; Robinson C.
M. et al., 2011]. Прогноз относительно этоготипа перелома противоречив, однако некоторые данные свидетельствуют охороших функциональных результатах консервативного лечения [Boileau P. et al.,2006; Owsley K. C. et al., 2008; Solberg B. D. et al., 2009].Hertel с соавторами [Hertel R. et al., 2004] отметили важность метафизарногосмещения головки плечевой кости – смещение, по рентгенограмме, суставногофрагмента от плечевого сустава к ниже расположенному медиальному кортикалу– как предиктор ишемии после перелома проксимального отдела плечевой кости.20В проведенном исследовании установили, что метафизарное смещение менее 8мм и раскол медиального кортикала более 2 мм коррелируют с ишемией головкиплечевой кости. Несмотря на эти выводы, Bastian и Hertel [Bastian J. D. et al., 2008]позже установили, что начальная ишемия после перелома не являетсяпредиктором развития асептического некроза, в связи с чем остеосинтез ссохранением головки плечевой кости с адекватной репозицией и стабилизациейперелома следует рассматривать в качестве условий для реваскуляризации.Аваскулярный некроз головки плечевой кости является серьёзнымосложнением при переломах её проксимального конца, значительно удлиняяпериодморбидности.предопределяютфрагментовиСтепеньтяжестьраздробленности,аваскулярногоанатомическиточнаянекроза.репозицияколичествофрагментовСтабильноеположениемогутснизитьстепеньаваскулярного некроза.
Не во всех случаях выявляется корреляция между срокамидо операции, возрастом пациента и степенью аваскулярного некроза. Наиболееважным фактором является количество фрагментов [Archer L. A. et al., 2016;Bogner R. et al., 2008; Browner B. et al. 2008].Повреждения проксимального отдела плеча нередко ведут к постоянномуболевому синдрому, формированию контрактуры плечевого сустава, серьезномунарушению функции верхней конечности. Проблема выбора тактики лечения приданной локализации переломов до сих пор остается нерешенной, так как при всеммногообразиисуществующихподходов травматолог-ортопедстоит переднеобходимостью выбора метода лечения, адаптированного к конкретномубольному [Витюгов И. А.
и др., 1984; Baron J. A. et al., 1996; Barvencik F. et al.,2010; Brianza S. et al., 2010; Neviaser R. J. et al., 2015; Olerud P. et al., 2011a;Ruchholtz S. et al., 2011; Soliman O. A. et al., 2013].1.4. Консервативное лечение переломовпроксимального отдела плечевой костиКонсервативное лечение приемлемо в почти 75 % случаев переломовпроксимального отдела плечевой кости [Court-Brown C. M. et al., 2001, 2002, 2004;21Neer C.S., 1970a, 1970 b; Murray I.
R. et al., 2011; Fjalestad T. et al., 2012; Gaebler C.etal.,2003].Кданномуметодулеченияотносятнесмещенныеиоднофрагментарные переломы (49 % всех переломов данной локализации),переломы у ослабленных пациентов и/или в возрасте старше 80–90 лет, когда сбольшойвероятностьюпереломхорошосрастаетсясамостоятельно, безхирургического вмешательства. В отношении же оставшихся 25 % существуетдостаточное разнообразие в методах лечения [Bell J. E. et al., 2011; Court-Brown C.M. et al., 2004].Часть переломов из этих 25 % лечили консервативно у пожилых пациентовсприемлемымфункциональнымрезультатом,втомчислетрех-ичетырехфрагментарные вколоченные вальгусные [Court-Brown C.
M. et al., 2002],двухфрагментарные вколоченные варусные [Court-Brown C.M. et al., 2001, 2004], атакжеранееупомянутыедвухфрагментарныесмещенныепереломыхирургической шейки плечевой кости [Court-Brown C. M. et al., 2001].Исторически, на основании работы Neer 1970 года, консервативное лечениесчитали некорректным для перечисленных выше и большинства трех- ичетырехфрагментарных переломов [Архипов С.
В. и др., 2009; Гайворонский И.В., 2004]. В статье Neer описал созданную им классификацию и рекомендовал всетрехфрагментарныепереломылечитьсприменениемORIF,апричетырехфрагментарных - переходить к гемиартропластике в виду высокого рискаразвития асептического некроза головки плечевой кости [Neer C. S., 1970a,1970b]. Но по современным стандартам научное обоснование такого подходанедостаточно.Немногие исследования воспроизвели выводы, описанные Neer. Среди нихбыло несколько докладов, посвященных консервативному лечению переломовпроксимального отдела плечевой кости [Olerud P.
et al. 2011a, 2011 b; Boons H. W.et al., 2012; Fjalestad T. et al., 2012]. Авторы указали на неудовлетворительныерентгенографическиерезультатыконсервативноголечения,ноотметилиприемлемые функциональные результаты и удовлетворенность пациентов,22сопоставимую с результатами хирургического лечения [Boileau P. et al., 2001,2006].В ряде исследований авторы сравнили консервативное лечение с методомORIF в случае лечения трехфрагментарных переломов и с гемиартропластикойпри четырехфрагментарных переломах.
Авторы пришли к выводу, что упациентов старше 60 лет функциональные результаты лечения переломовпроксимального отдела плечевой кости ниже, а преимущества оперативноговмешательства сомнительны [Olerud P. et al., 2011a, 2011b; Boons H. W.
et al.,2012; Fjalestad T. et al., 2012].Некоторыеавторыотметили,чтоконсервативноелечениедвухфрагментарных переломов с ранней реабилитацией по эффективностисопоставимо с хирургическим лечением минимально смещенных переломов[Court-Brown C. M. et al., 2007; Hodgson S. A. et al., 2007]. Однако, присохраняющемся значительном смещении фрагментов, невозможности совершатьвращательные движения в плечевом суставе, вовлечении анатомической шейкиплеча, лучших результатов достигают при хирургической фиксации перелома.При этом авторы придерживаются мнения, что при отрыве большого бугорка сосмещением более 5 мм следует отдать предпочтение хирургическим методамлечения из-за высокого риска развития субакромиального импиджмент-синдрома[Platzer P.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
