Диссертация (1174341), страница 20
Текст из файла (страница 20)
При этом при предоперационном планировании, соответственно критериям Maestro, определялись плюсневыекости, подлежащие коррекции, а также направление их смещения. Метод коррекции определён на основании вышеизложенных исследований – чрескожная остеотомия без фиксации остеотомированных фрагментов по типу Weil. При необходимости коррекции пятой плюсневой кости мы применяли чрескожную шевроннуюостеотомию. Молоткообразная деформация латеральных пальцев требовала выполнения резекционной артропластики межфаланговых суставов.С целью оценки эффективности предложенной тактики хирургического лечения статических деформаций переднего отдела стопы были изучены результатысубъективной оценки пациентами лечения (по шкале AOFAS).
А также исследованы послеоперационные осложнения – количество рецидивов метатарзалгии и повторных или ревизионных операций в процентах к общему количеству операций.Были сравнены группы пациентов, оперированных изолированно на первом «луче»и с применением созданной тактики хирургического лечения. В ходе анализа полученных данных мы пришли к выводу, что пациенты, подвергшиеся коррекции сприменением разработанной тактики, на итоговом осмотре имели значимо лучшийфункциональный результат лечения (на 17,1±0,9% (p ≤ 0,05) больше чем в группесравнения), более чем в два раза (на 57,6±1,2% меньше (p ≤ 0,05)) меньшее количество случаев рецидива метатарзалгии, а также предлагаемая тактика хирургическойкоррекции позволила статистически значимо (на 47,2±0,3% (p ≤ 0,05)) уменьшитьколичество ревизионных операций.115Таким образом, предлагаемая тактика хирургического лечения позволяетопределить оптимальный набор хирургических методик для коррекции конкретных статических деформаций переднего отдела стопы.
Положительный эффектданного алгоритма подтверждается статистически значимыми различиями в результатах сравнительного анализа лечения пациентов с выраженными статическимдеформациями переднего отдела стопы.Успешное применение разработанной тактики хирургической коррекции впрактике лечения больных с различными степенями статической деформации переднего отдела стопы позволяют рекомендовать ее для клинического использования.Проведенное комплексное исследование позволило предложить для использования в клинической практике новую клинико-хирургическую классификацию имодифицированную методику предоперационного планирования, определитьнаиболее эффективные и малотравматичные техники дистальных остеотомийплюсневых костей и обосновать целесообразность применения их для лечениябольных с разными степенями статической деформации.Применение предложенной тактики хирургического лечения позволилоулучшить результаты и сократить сроки лечения больных с различными степенямистатических деформаций переднего отдела стопы, что обеспечило достижение целинашего диссертационного исследования.116ВЫВОДЫ1.
В разработанной клинико-хирургической классификации статических деформаций переднего отдела стопы к I степени следует относить больных с клинико-рентгенологическими признаками вальгусной деформации первого пальца,но без функциональных нарушений; ко II степени – больных с клиническими проявлениями деформации ТОЛЬКО первого «луча» стопы; к III степени – больных склиническими признаками деформации первого и II–V «лучей» стопы в любойкомбинации.2. В ходе предоперационного планирования при выраженных статических деформациях переднего отдела стопы (III степень по разработанной клинико-хирургической классификации), сопровождающихся полным вывихом сесамовидных костей,целесообразно проводить перпендикуляр к продольной оси стопы не от латеральнойсесамовидной кости, а от центра головки 4 плюсневой кости (M4S).3.
Для коррекции дистального отдела первой плюсневой кости наиболее эффективной, стабильной и малотравматичной остеотомией является остеотомия«mini-scarf»; для устранения деформаций II–V «лучей» наиболее безопасными ималотравматичными являются чрескожные модификации остеотомии Weil для II–IV «лучей» и шевронной остеотомии – для V «луча».4. Чрескожная методика остеотомии при помощи бура-роутера может применяться наряду с остеотомией осциллирующей пилой при условии, что скорость вращения роутера будет в безопасных пределах 8000–12000 об.
в 1 минуту. Дальнейшее увеличение скорости вращения бура (от 16000 об. в 1 минуту) приводит к формированию псевдоартрозов, частота которых прямо коррелирует скорости роутера.5. Предлагаемая тактика хирургического лечения на основе предложенной клинико-хирургической классификации, модифицированной методики предоперационного планирования и алгоритма выбора хирургических методов коррекции статических деформаций переднего отдела стопы позволила на 14,1% улучшить функциональные результаты лечения, на 53% уменьшить количество случаев рецидива метатарзалгии, а также на 46% уменьшить количество ревизионных операций.117ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИАнализ проведённых исследований позволяет рекомендовать применениеклинико-хирургической классификации статических деформаций переднего отдела стопы как на этапе первичной диагностики больных с поперечным плоскостопием, так и для клинического использования при выборе оптимальной методикихирургической коррекции.
При этом к I степени статической деформации переднего отдела следует относить стопы только лишь с визуальными проявлениями деформации с периодически возникающим болевым синдромом в проекции первоголуча стопы, при этом могут проявляться рентгенологические признаки статическойдеформации первого луча стопы: М1М2 –10–14º; HVA – 15–20º. II степень – пациенты с клиническими признаками статической деформации только первого лучастопы. При этом М1М2 – >15º, а HVA – >20º. При III степени деформации у пациентов выявляются клинические признаки статической деформации первого и латеральных «лучей» стопы в различных сочетаниях.Модифицированную методику предоперационного планирования рекомендуется применять при выраженной статической деформации переднего отделастопы (III степень клинико-хирургической классификации), сопровождающейсяполным вывихом сесамовидных костей (IIIb степень по Михновичу), а также пригипоплазии М4 или при гиперплазии первой плюсневой кости, когда латеральнаясесамовидная кость тоже расположена дистально.
Суть изменённого алгоритма заключается в том, что отправной точкой при построении плюсневой параболы, является перпендикуляр к продольной оси М2, проведенный через центр головки М4.Эта поперечная линия (М4S) является основой модифицированной методики предоперационного планирования. Для расчета плюсневой параболы необходимо учитывать геометрическую прогрессию (критерии Maestro), но начинать отсчет от головки 4 плюсневой кости в обратном порядке (М4 < M3; M4 > M5; M3 < M2;M2 ≥ M1).При чрескожных остеотомиях плюсневых костей скорость вращения роутерадолжна находится в безопасных пределах т.е.
8000–12000 об. в 1 минуту.118При необходимости коррекции угла М1М2 (II-III степень клинико-хирургической классификации) целесообразно применять остеотомию «mini-scarf», которая позволяет нормализовать углы М1М2 и PASA, а кроме того, при необходимости выполнить плантаризацию, укорочение или удлинение головки первой плюсневой кости. При наличии вальгусной деформации первого пальца (HVIA > 100),необходимо выполнить остеотомию основной фаланги первого пальца типа Akin.При III степени статической деформации помимо первого луча, требуется коррекция малых лучей, необходимость которой определяется в соответствии с модифицированной методикой предоперационного планирования.
Для II–IV лучей –чрескожная остеотомия без фиксации остеотомированных фрагментов по типуWeil. При необходимости коррекции пятой плюсневой кости целесообразно использовать чрескожную шевронную остеотомию. При наличии молоткообразнойдеформации латеральных пальцев необходима резекционная артропластика межфаланговых суставов.119СПИСОК СОКРАЩЕНИЙМ1-М5 – 1–5-я плюсневые костиМ1М2 (IMA) – (first intermetatarsal angle) первый межплюсневый уголМ1Р1 – первый плюснефаланговый уголПФС 1– первый плюснефаланговый суставПКС 1– первый плюснеклиновидный суставHVA (hallux valgus angle) или МІРІ – угол вальгусного отклонения первогопальца или угол между проксимальной фалангой первого пальца и первой плюсневой костью – образован осями первой плюсневой кости (М1) и проксимальной фаланги первого пальца (Р1)М1М5 – угол открытия переднего отдела стопы – образован осями первой(М1) и пятой (М5) плюсневых костейHVIA – (Hallux valgus interphalangeus angle) – угол наклона дистальной фаланги относительно основной фаланги первого пальцаPASA (DMAA) – (Proximal Articular Set Angle) – угол наклона проксимальнойсуставной поверхности ПФС1TASA (DM2AA) – (Tangential Angle to the Second Axis) – тангенциальныйугол второго луча (угол между суставной поверхностью первой плюсневой кости ипродольной осью второй плюсневой кости)DASA – (Distal Articular Set Angle) – угол наклона дистальной суставной поверхности ПФС1 (основания основной фаланги первого пальца)ВВЭ –военно-врачебная экспертизаЧДМДО – чрескожная дистальная метадиафизарная остеотомия плюсневойкости при помощи бура высоко-оборотистой силовой установкиDMMIO (distal metatarsal minimal invasive osteotomy) – дистальная малоинвазивная остеотомия плюсневой кости)«ГВКГ им.
ак. Н.Н. Бурденко» МО РФ – Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко Министерства обороны Российской Федерации120ЦТиО – центр травматологии и ортопедии ФГБУ «ГВКГ им. ак. Н.Н. Бурденко» МО РФПАО – патологоанатомическое отделение ФГБУ «ГВКГ им. ак. Н.Н. Бурденко» МО РФМО РФ – Министерство обороны Российской ФедерацииAOFAS –Американское ортопедическое общество хирургии стопы и голеностопного суставаTVDH – total valgus deformity of the hallux (суммарная деформация первоголуча М1М2 + HVIA)121СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1. Бережной, С. Ю. «Подлежащий» пятый палец стопы (quintus varus infraductus): описание деформации, классификация, чрескожное хирургическое лечение / С. Ю. Бережной // Московский хирургический журнал.
– 2012. – № 4 (26). –С. 19–23.2. Бережной, С. Ю. Возможности остеотомии основной фаланги в чрескожной хирургии грубых вальгусных деформаций первого пальца стопы / С. Ю. Бережной // Сборник научных трудов «Мединцентр. Факты». – 2011. –С. 280–287.3. Бережной, С. Ю. Минимально инвазивная хирургия болезненных межпальцевых мозолей стоп / С. Ю. Бережной // Московский хирургический журнал. –2011. – № 6 (22). – С.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
