Диссертация (1174341), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Учитывая значимую корреляцию созданной клинико-хирургической классификации статических деформаций переднегоотдела стопы с традиционно используемыми хирургами, возможность определения110показаний для коррекции не только первого, но и малых лучей стопы, а также отсутствие сложных критериев оценки, можно предположить ее интуитивную простоту и преемственность использования врачами на различных этапах лечения пациентов.Бóльшая часть алгоритмов предоперационного планирования построена наклассификациях, ориентирующихся на соотношение первых двух плюсневых костей (М1М2) и угол вальгусной деформации первого пальца (HVA).
Мы же в своейработе пользовались методикой Maestro (2003), считавшего, что наиболее стабильными структурами в переднем отделе стопы являлись латеральная сесамовиднаякость, ось второго луча и головка четвертой плюсневой кости. Однако, при выраженных статических деформациях (III степень клинико-хирургической классификации), сопровождающихся полным вывихом деформированных, нередко, сросшихся сесамовидных костей (IIIb степень по Михновичу), определить центр тибиальной сесамовидной кости, зачастую, не представлялось возможным. Столкнувшись с недостатками традиционной методики планирования хирургического лечения пациентов с III степенью статической деформации переднего отдела стопы,было принято решение провести комплексное клиническое исследование, посвященное разработке и внедрению модифицированного метода.
Выполненный анализ историй болезни пациентов, коррекция которым была проведена после традиционной и модифицированной методик предоперационного планирования показал,что при сравнении рентгенографических показателей соответствия послеоперационных рентгенограмм предоперационному планированию хирургической коррекции деформаций переднего отдела стопы не выявлено статистически достовернойразницы (p > 0,05) между традиционной и предлагаемой методиками предоперационного планирования. Однако, проанализировав отдаленные результаты хирургического лечения – количество рецидивов метатарзалгии в процентах, а также количество повторных или ревизионных операций, мы пришли к выводу, что предлагаемая методика предоперационного планирования позволила статистически значимо (на 29,6% (p ≤ 0,05)) уменьшить количество отдаленных осложнений.
Такимобразом, предлагаемая методика предоперационного планирования позволила111добиться почти на 10% (p ≤ 0,05) бóльшего количества положительных функциональных оценок пациентов на отдаленных этапах наблюдения, а также, эффективноопределять необходимость остеотомии плюсневых костей при выраженных статических деформациях, сопровождающихся полным вывихом сесамовидных костейи различными нарушениями длины первого и четвертого лучей стопы. Полученныеданные позволяют нам рекомендовать предлагаемую методику планирования дляклинического применения.Кроме того, в отечественной и иностранной научной литературе нами небыло найдено экспериментальных работ, определяющих безопасные скоростныехарактеристики силовых установок, применяющихся для чрескожных остеотомийв миниинвазивной хирургии стопы.
Есть лишь рекомендации широко известныхспециалистов хирургии стопы, придерживаться скорости вращения бура в пределах от 8000 до 20000 оборотов в минуту. В связи с этим нами было проведено экспериментальное исследование, направленное на определение наиболее безопасныхскоростных характеристик бура силовой установки, использующейся при чрескожной остеотомии. В результате проведенного эксперимента на животных было выяснено, что чрескожная методика остеотомии при помощи бура-роутера можетприменяться наряду с традиционной остеотомией осциллирующей пилой при условии, что скорость вращения роутера будет в безопасных пределах т.е.
8000–12000об. в 1 минуту.В ходе клинической части нашей работы ретроспективно были определенынаиболее эффективные и малотравматичные методики дистальных остеотомий дляразных плюсневых костей стопы. При анализе данных, полученных при изучениитрех групп пациентов, которым была выполнена коррекция первой плюсневой кости при помощи шевронной остеотомии, классической методики scarf и mini-scarfостеотомии по количеству случаев «недокоррекции» и необходимости ревизионных операций на «первом луче» наибольшее количество осложнений – 13,99±0.3%(р ≤ 0,05) выявлено у пациентов, оперированных методом шевронной остеотомии.В то же время, в двух других группах пациентов случаев недокоррекции было,практически, в два раза меньше (6,49±0,1% (р ≤ 0,05)), при этом по количеству112осложнений и недокоррекции пациенты, перенесшие scarf и мини-scarf остеотомиимежду собой значимо не отличались (р = 0,5).
Также не было выявлено различий вэтих группах пациентов по результатам функциональной оценки (по шкалеAOFAS) на итоговых осмотрах. Однако, исследовав показатели средней длины операционной раны был сделан вывод, что наиболее травматичной методикой коррекции первой плюсневой кости является классическая остеотомия scarf (средняядлина операционной раны у пациентов, перенесших остеотомию «scarf» на24,3±0,2% больше чем у пациентов, подвергшихся шевронной остеотомии и на25,7±0,2% больше чем у пациентов, перенесших «mini-scarf» остеотомию).
Такимобразом, был сделан вывод, что наиболее эффективной, стабильной и малотравматичной остеотомией дистального отдела первой плюсневой кости является остеотомия «mini-scarf».Кроме того, были изучены три группы пациентов, которым выполнялась коррекция малых лучей. При этом в первой группе II-IV плюсневые кости остеотомировали традиционной методикой Weil, а коррекция V плюсневой кости выполнялась путем шевронной остеотомии с фиксацией остеотомированных фрагментов мини-винтами; во второй группе выполнялись малоинвазивные аналогичные остеотомии, нобез фиксации, а в третьей группе пациентов коррекция выполнялась чрескожным методом.
Оценивая критерии травматичности операции (средняя длина кожной раны,среднее время операции), было выяснено, что средняя длина операционной раны вгруппе с классической остеотомией Weil была самой большой и составила 25±2 мм,что сопоставимо с результатами измерений в группе пациентов, оперированных аналогично, но без фиксации остеотомированных фрагментов, а наименьшие размерыоперационных ран, зафиксированы у пациентов, подвергшихся коррекции чрескожными методами – 5±1 мм. Длительность операции также превалировала у пациентовпервой группы (38±3 минуты), в то время как пациенты, подвергшиеся малоинвазивным и чрескожным остеотомиям, проводили в операционной на треть меньше времени.
В тоже время, средняя длительность реабилитационного периода после хирургической коррекции плюсневых костей различалась незначительно. Это может бытьобусловлено, по нашему мнению, тем, что, несмотря на меньшую травматичность113малоинвазивной и, особенно, чрескожной методик хирургической коррекции плюсневых костей, были отмечены случаи замедленной консолидации остеотомированныхфрагментов, потребовавших удлинения средних сроков реабилитационного периодав группах пациентов, оперированных по малоинвазивной и чрескожной методикам.Кроме того, у пациентов, которым была выполнена коррекция II–V плюсневых костейпри помощи малоинвазивной и чрескожной остеотомии не выявлено статистическизначимых различий по количеству случаев осложнений, а также ревизионных операций.
При оценке итогового функционального результата лечения (по шкалам AOFASдля переднего отдела стопы) у пациентов всех групп не выявлено статистически значимых различий.Таким образом, в ходе анализа данных групп пациентов выявлено, чточрескожная остеотомия малых лучей является наиболее безопасной и малотравматичной с минимальным риском осложнений.Проведенный в нашем исследовании анализ накопленного клиническогоопыта позволил предложить новый алгоритм выбора оптимального метода хирургической коррекции статической деформации для каждого конкретного клинического случая. Выработанный алгоритм выбора методики хирургической коррекциистатических деформаций переднего отдела стопы позволяет хирургу, овладевшемувышеуказанными техниками операций, поэтапно выполняя коррекцию соответственно предоперационному плану, наиболее полно устранить все виды статических деформаций переднего отдела стопы.В основе предложенного алгоритма выбора операции лежали такие факторыкак степень статической деформации переднего отдела стопы, определяемая на основании разработанной клинико-хирургической классификации, наличие halluxvalgus interphalangeus, характер патологических изменений малых лучей стопы.Обязательным условием применения нашего алгоритма является описанная в работе методика предоперационного планирования, которая позволяет определитьнеобходимость коррекции всего переднего отдела стопы.
При этом алгоритм указывает на наиболее приемлемые операции в каждом конкретном случае. Так при IIстепени производили коррекцию только первого луча. При выявлении превышения114значений углов М1М2 (> 10º), М1Р1 (> 12º) и PASA (> 8º) мы выполняли остеотомию mini-scarf, которая позволяла нам устранить данные деформации, а крометого, при необходимости выполнить плантаризацию, укорочение или удлинениеголовки первой плюсневой кости. Если же выявлялась еще и вальгусная деформация первого пальца (HVIA > 100), то выполняли ее коррекцию путем остеотомиитипа Akin.III степень статической деформации указывала на то, что помимо первоголуча, будет выполняться коррекция и малых лучей.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
