Диссертация (1174336), страница 2
Текст из файла (страница 2)
У детей с генотипом 6А/6А(гомозиготы) клиническая выраженность ДСТ была значительно выше (Me - 48[37;61]), по сравнению с группой с отсутствием полиморфизма, генотипом5А/5А (Me- 24 [18;43]) (р <<0,001).Впервые показано, что использование модифицированной балльнойшкалы в комплексе с клиническими признаками, позволяет с высокой степеньючувствительности и специфичности заподозрить наличие полиморфизма -1171insA гена ММР3.Теоретическая и практическая значимостьДоказано, что дисплазия соединительной ткани влияет на формированиеосложнений муковисцидоза у детей.Полиморфизм -1171 insA 5А/6А в гене ММР3 ассоциирован с выраженнойстепенью ДСТ у детей с муковисцидозом, что формирует коморбидный фон дляразвития более ранних и тяжелых осложнений МВ со стороны респираторного игепатобилиарного тракта.Выявление новых патогенных мутаций в гене CFTR (p.Glu819Ter,p.Gln378Ter, p.Val1360Phefs и p.Lys1365Argfs) вносит вклад в изучениеклинического значения данных мутантных аллелей и в дальнейшую разработкутаргетной терапии.Балльная оценка степени ДСТ может использоваться для прогнозированияразвития бронхолегочной патологии при МВ.
Чувствительность при пороговомзначении в 34 балла соответствовала 80,6 % (Se = 80,6%), специфичность 59,1%(Sp=59,1%) (р<0,001), OR=6,005; CI=6,0-11,5). Между балльной оценкой ипоказателями спирометрии у детей с МВ выявлена умеренная обратнаякорреляционная связь.Использование балльной оценки с пороговым значением в 26 баллов вкомбинации с клиническими признаками (кистозно-фиброзная трансформациялегкого,ателектазы,пневмоторакс,астеническийтипконституции,гипермобильность суставов, сколиоз и др.), позволяет определить наличие8полиморфизма -1171 insA MMP3 у детей с МВ с чувствительностью -91,8%, испецифичностью- 75,8%.Разработан практический алгоритм ведения детей с муковисцидозом сДСТ.Методология и методы исследованияОбъектом исследования являлись 186 детей страдающих смешаннойформой МВ, проходивших плановое обследование и лечение в ФГБУ РДКБМинздрава России с 2015 по 2017г.
Группу популяционного контроля составилиобразцы ДНК 315 здоровых человек из биобанка лаборатории в ФГБУНМИЦАГиП имени академика В.И.Кулакова.Все пациенты были обследованы в соответствии с утвержденнымистандартами специализированной медицинской помощи при МВ. Всем детямпроводилось: оценка фенотипических признаков ДСТ по балльным таблицам,молекулярно-генетическое исследование по поиску мутаций в гене CFTR (24частых мутации).
Для определения полиморфизмов в генах соединительнойткани использовали комплект реагентов «Дисплазия соединительной ткани».Для статистической обработки полученных результатов применяли пакетприкладных программ SPSS v.22. Пороговый уровень значимости при проверкестатистических гипотез принимался равным 0,05.Основные положения, выносимые на защиту1.Дисплазия соединительной ткани играет одну из решающих ролей вформировании осложнений муковисцидоза (бронхолегочной патологии, циррозапечени) у детей, усугубляя тяжесть клинического течения.2.Балльная оценка степени ДСТ у детей с муковисцидозом идисплазией соединительной ткани может использоваться для прогнозированияразвития бронхолегочной патологии и муковисцидоз-ассоциированного циррозапечени и их тяжести.
У детей с бронхолегочной патологией этот метод обладает9высокой чувствительностью и специфичностью при пороговом значении в 34балла.3.Генетическое изучение ДСТ при муковисцидозе у детей требуетдальнейшего исследования. Аллель 6А полиморфизма -1171 insA гена ММР3 удетей клинически значима для формирования фибротических осложненийлегких и цирроза печени у пациентов с муковисцидозом.Степень достоверности результатовДостоверностьобеспечиваетсярезультатовиспользованиемдиссертационногодостаточногоколичестваисследованиянаблюдений,современных методик исследования и методов статистической обработкирезультатов.ВнедрениерезультатовисследованиявпрактическоездравоохранениеРезультаты работы внедрены в клиническую практику отделенияпедиатрии РДКБ ФГБОУ ВО РНИМУ им Н.И.
Пирогова Минздрава России.Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедрыгоспитальной педиатрии имени академика В.А. Таболина ФГБОУ ВО РНИМУим Н.И. Пирогова МЗРФ при чтении лекций, проведении занятий со студентами,ординаторами, аспирантами.Соответствие диссертации паспорту научной специальностиНаучные положения диссертации соответствуют паспорту научнойспециальности 14.01.08-педиатрия.
Результаты работы соответствуют областиисследования специальности, а именно пунктам 1,5,6 паспорта научнойспециальности педиатрия (медицинские науки).10Апробация работыОсновные положения работы доложены на XXV Конгрессе детскихгастроэнтерологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы абдоминальнойпатологии у детей», Москва, 2018 г.; IX ежегодной Северо-Западной научнопрактической конференции по муковисцидозу с международным участием«Практика лечения муковисцидоза: Вопросы микробиологии, пульмонологии,эндокринологии», Санкт-Петербург,2018г.;Conference, Сербия, г.
Белград, 2018 г.;«Инновационныетехнологиивпедиатрии41stEuropeanCysticFibrosisXVII Российском Конгрессеидетскойхирургии»смеждународным участием, Москва, 2018 г.Публикации результатов исследованияПо теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 4 статьив рецензируемых журналах, входящих в перечень, рекомендованный ВАК дляпубликации основных результатов диссертаций на соискание ученых степенейдоктора и кандидата наук.Впервые выявленные неописанные мутации в гене CFTR былизарегистрированы, как новые варианты CFTR в базе данных «Global Variomeshared LOVD» Leiden University Medical Center в 2018.Личный вклад автораАвтором лично проведена основная работа на всех этапах выполнениядиссертации: анализ источников литературы, проведение клинического осмотравсех пациентов выборки и оценка по балльным таблицам с подсчетомсуммарного балла; забор материала для проведения генетического исследования(мокрота, кровь); участие в статистической обработке результатов, анализе иинтерпретации полученных данных и публикации результатов11Структура и объем диссертацииДиссертация изложена на 213 страницах текста, иллюстрирована 59рисунками, 41 таблицей и состоит из введения, обзора литературы, описанияобъема и методов исследования, результатов собственных исследований,обсуждения, алгоритма ведения детей с муковисцидозом и ДСТ, выводов ипрактических рекомендаций, списка литературы.
Библиографический указательсодержит 231 источник, из которых 67 отечественные и 164 зарубежные.12ГЛАВА I. Современные представления о муковисцидозе, генахмодификаторах и роли дисплазии соединительной ткани(обзор литературы)1.1 Этио-патогенетические аспекты муковисцидоза, роль геновмодификаторов в формировании хронической патологии легких и печениМуковисцидоз–одноизсамыхраспространенныхмоногенныхзаболеваний в мире, наследуется по аутосомно-рецессивному типу и вызываетсямутациями в гене CFTR, продукт которого – цАМФ-зависимый хлорный канал;распространенность среди европеоидов в среднем 1 на 2,5-4,5 тыс.новорожденных. Данное заболевание, еще несколько десятилетий назад, слетальным исходом в период новорожденности (от тяжелых электролитныхрасстройств, мекониевого илеуса), в настоящее время определяется, как резкосокращающее продолжительность и качество жизни пациентов без адекватноголечения.В конце XX века (1989г), в результате генетического анализа ипозиционного клонирования, двумя группами ученых из Канады и США, былидентифицирован ген CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator),мутации в котором вызывают развитие муковисцидоза (кистозного фиброза)[151,152].Клинические проявления МВ являются следствием взаимодействиянескольких факторов: мутаций в гене CFTR, модифицирующих факторов в генеCFTR и/или других генах и влияния окружающей среды [99].
Классическимиклиническими проявлениями МВ считаются – экзокринная недостаточностьподжелудочной железы с формированием эндокринной недостаточности впубертатном и взрослом возрасте; постепенное развитие хронической патологиибронхолегочнойсистемы(хроническиегнойныебронхиты,развитиепневмофиброза, бронхоэктазов и кистозно-фиброзной дисплазии легочнойткани). Также имеет место формирование фиброза и билиарного цирроза печени(частота фиброза/цирроза составляет примерно 10-30%), при этом, именно13цирроз печени в общем списке причин смертности при МВ стоит на втором местепосле бронхолегочных осложнений [86].Субстратом развития данных патологических состояний являютсямутации в гене СFTR (в настоящее время известно более 2000 мутаций в данномгене).
Белок CFTR относится к суперсемейству АТФ-связывающих кассетныхбелков,являетсятрансмембраннымпротеином,располагающимсянаповерхности большинства эпителиальных клеток, функционирует как ц-АМФзависимый хлорный канал [151,152]. В физиологических условиях CFTRмногофункционален. Он участвует в различных процессах, таких, например, какрегуляция ряда ионных каналов и мембранного транспорта. Показано участиеданного белка в транспорте солей и воды в легочном эпителии, активациианионных транспортеров, выведение глутатиона из клеток дыхательногоэпителия; осуществление секреции жидкости железами внешней секреции(CFTR присутствует в высокой концентрации в панкреатическом эпителиивыводящих протоков ПЖ), железами подслизистой оболочки дыхательныхпутей.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
