Диссертация (1174333), страница 16
Текст из файла (страница 16)
В данном случае анализировалась зависимость результатов лечения от исходного состояния пациентов (табл.27). Интересно отметить, что далеко не все показатели в исходном состоянии коррелировали с основным параметром, характеризующим эффективность проводимой терапии, – регрессом двигательного дефицита. В наибольшей степени кандидатами в предикторы оказались биомеханические параметры ходьбы, мышечныйтонус и уровень депрессии.Таблица 27 – Коэффициенты ранговой корреляции Спирмена между показателями, характеризующими динамику состояния пациентов основной группы прилокомоторных тренировках с применением экзоскелета, и динамикой двигательного дефицитаПоказателиМышечный тонусПоказатель самообслуживания и мобильности по шкале VFMСредняя мощность спектра по F(x), %Динамика двигательногодефицита по шкале ASIA+0,25*+0,18–0,26*Средняя мощность спектра по F(y), %–0,39**Средняя мощность спектра по F(z), %–0,34**Уровень депрессии–0,23*Уровень тревожности–0,12Условные обозначения: надстрочные индексы показывают достоверность значений коэффициента ранговой корреляции Спирмена(* - p<0,05; ** - p<0,01).92Поэтому на третьем этапе в итоговую регрессионную модель мы включилиименно эти параметры, предварительно осуществив процедуру нормирования ицентрирования показателей, что объективизирует истинный «вклад» влияния каждого из них в конечный терапевтически результат.Установлено, что на роль предикторов эффективности лечения этого заболевания в большей степени претендуют три параметра: средняя мощность спектрапо F(y) и F(z), а также мышечный тонус.
При этом наибольшая эффективностьпредлагаемого нами метода лечения больных с последствиями травмы спинногомозга путем применения локомоторных тренировок в экзоскелете отмечалась упациентов, у которых в исходном состоянии были минимальные нарушения электромиографических параметров ходьбы и в наибольшей степени сохранился мышечный тонус (табл. 28).Таблица 28 – Регрессионная модель предикторов эффективности применениялокомоторных тренировок с применением экзоскелета у больных с последствиями травмы спинного мозга.Кандидаты в предикторы эффективности леченияМышечный тонусКоэффициенты уравнения множественной линейной регрессии+0,28Средняя мощность спектра по F(y)–0,41Средняя мощность спектра по F(z)+0,31В целом, результаты проведенного исследования позволяет заключить следующее. Проблема анализа предикторов эффективности может быть успешнорешена при применении специального алгоритма статистических вычислений, когда информация последовательно накапливается путем исследования вариабельности результирующих признаков (показателей, которые в наибольшей мере интегрируют клинический эффект), проведением непараметрического корреляционного анализа с расчетом коэффициентов множественной корреляции, позволяющих вычленить кластер (плеяду) взаимосвязанных параметров, и на завершающемэтапе – построение уравнения множественной регрессии, в котором β–93коэффициенты отражают истинный вклад каждого из показателей в конечный терапевтический результат.
При соблюдении этих достаточно простых правил, многие вопросы определения показаний и противопоказаний к применению той илииной лечебно-профилактической методики решаются в соответствии с принципами доказательной медицины, что позволяет с высокой степенью вероятности определить наиболее оптимальную область эффективного воздействия.94ЗАКЛЮЧЕНИЕПоводомкпроведениюданногоисследованиясталавысокаяраспространенность травматических повреждений спинного мозга.
Ежегодно вмире на каждый миллион жителей регистрируют тридцать, а в России - пятьдесятспинальных травм. Общая заболеваемость и распространенность травмыспинного мозга в мире за период с 1950 по 2016 гг. выросла более, чем в тридцатьраз (Furlan J.C., Sakakibara B.M., 2013; Xiangbing W., 2016). По данным ВОЗ,ежегодно до 500 тысяч человек получают травму позвоночника, осложненнуюповреждениемспинногомозгаиостаютсятяжелымиинвалидамиснеблагоприятным прогнозом восстановления ходьбы.
Актуальность проблемытакже состоит в том, что более чем в 80% случаев спинальная травма являетсяуделом лиц молодого трудоспособного возраста, а частота осложнений иинвалидность достигают 100% (Баринов А.И., Кондаков Е.Н., 2010; КузнецоваЕ.Ю., 2009).Функциональные нарушения приводят к ограничению передвижения,самообслуживания, и как следствие, социальной и психологической дезадаптациипациентов.
Наиболее тяжелыми последствиями травм спинного мозга являютсяцентральные параличи и нарушение функции ходьбы различной степенивыраженности, и ее восстановление становится одной из основных задач. Постоянная разработка новых методов лечения, которые позволяют снизить социальныеи медицинские последствия травматической болезни спинного мозга, являетсяодной из актуальныхзадачв реабилитации. Современныепринципыреабилитации поднять пациентов с ТБСМ условий предопределены необходимостью проведнй системногоподхода, её плоскти неё епрерывностью, длительностью (Иванова Г.Е., 2010; Даминов В.Д.,2011; Madaris L.L., 2016; Лядов К.В., Сидякина И.В., Шаповаленко Т.В., 2010),участием в реабилитационном процессе пациента и его родных (Иванова Г.Е.,Шкловский В.М., 2006).
Длительность адаптации, физические затраты персоналаи уменьшение длительности пребывания пациентовв реабилитационномучреждении предъявляет повышенные требования к рациональному выбору и95сочетанию адекватных методов и средств реабилитации, разработке и созданиюроботизированных систем, позволяющих «навязать» больному правильныйпаттерн ходьбы и улучшить двигательную функцию. В многочисленных работахупоминается утверждение, что «ходьба тренируется только в ходьбе» (Mehrholz Jet al., 2013; Ruiz et al., 2013). В последние два десятилетия для восстановленияходьбы широко применяются локомоторные ассистирующие роботы (ДаминовВ.Д., 2013; Кочетков А.В., 2008). Во время тренировки на роботизированныхкомплексах осуществляется целенаправленная, с большим количеством повторений тренировка конечностей, происходит запуск процессов нейропластичности испинальных генераторов локомоторной активности.Настоящей революцией в реабилитации и расширении безбарьерной средыдляпациентовсоспинальнойтравмойсталопоявлениеэкзоскелетов,осуществляющих автоматизированную физиологическую ходьбу с полной осевойнагрузкой по недвижущейся поверхности.
Данные комплексы позволяютпациентам отрабатывать циклические движения, задействованные при ходьбе, иконтролировать горизонтальное и вертикальное перемещение центра массы. (RaedAlamro et al., 2016; Stampacchia G. et al., 2016). А применение методасинхронизации функциональной электростимуляции и электромеханическоймеханотерапиипозволяетдобитьсяболееэффективноговосстановлениямобильности (в среднем в 1,5-2 раза) по сравнению со стандартной программойреабилитации (Уварова О.А.).Однако, на сегодняшний день недостаточно опубликованных исследований,подтверждающих эффективность применения автоматизированной реконструкции ходьбы в экзоскелете у пациентов с последствиями травмы спинного мозга,ввиду их малых выборок.Все вышеупомянутое стало мотивацией к проведению данного исследования, целью которого явилась оценка эффективности синхронизированного применения экзоскелета и функциональной электростимуляции и разработка методики применения экзоскелета в комплексной реабилитации больных с последствиями травмы спинного мозга.96В процессе работы были поставлены задачи оценки влияния тренировок вэкзоскелете на динамику показателей неврологического статуса, самообслуживания и мобильности, электромиографических параметров мышц-разгибателей тазобедренного сустава и мышц спины, на изменения биомеханических параметровходьбы, а также психоэмоциональных нарушений в результате курсового применения экзоскелета у пациентов с последствиями травмы спинного мозга.
В результате исследования планировали разработать методику включения экзоскелетав комплексные программы лечения и реабилитации пациентов с ТБСМ на второмэтапе реабилитации. Завершением исследования стала оценка эффективности лечения на основании разработанных критериев.Исследование проводили на базе отделения медицинской реабилитации ФГБУ«НМХЦ им. Н.И.Пирогова» Минздрава России с 2015 по 2017 гг. В исследованиебыло включено 112 пациентов (79 мужчин и 33 женщины) в возрасте 18-50 лет, впозднем периоде позвоночно-спинномозговой травмы на уровне грудного отделапозвоночника (в сроки 6,5±0,4 месяца после травмы), синдромом неполного повреждения спинного мозга (по шкале ASIA - B, C и D).
Пациенты разделены наосновную и контрольную группы методом последовательной рандомизации.Для решения поставленных задач были использованы методы клинического, втом числе катамнестического наблюдения, анамнестический способ получения информации, методы математической статистики. С целью изучения динамики клинико-функционального состояния больных в процессе восстановительного лечения были применены шкалы и опросники: для оценки нарушения проводимости спинногомозга, мышечной силы, мышечного тонуса, способности к самообслуживанию и мобильности, возможности передвигаться с помощью вспомогательных средств, психоэмоциональных нарушений; комплекс инструментальных методов исследования.К ним относились методы контроля гемодинамических показателей, электромиография, биомеханическое исследование на основе видеоанализа.Динамические параметры ходьбы пациентов в ортопедических устройствахсущественно отличались по форме и продолжительности от аналогичныхпоказателей нормальной ходьбы.
Это связано с тем, что пациенты не могли97самостоятельно поддерживать вертикальную позу и перемещались только вортезах, фиксирующих подвижность в голеностопном и коленном суставах сопорой на ходунки. По внешним кинематическим признакам ходьба пациентовбыла индивидуально выраженной и отличалась по темпу, длительности фазыодноопорного контакта с опорой, длиной шага, силой опоры на ходунки и т.п.Поэтому, вместо сравнения временных и динамических параметров ходьбыоценили спектральные характеристики опоры пациентов.Силуи электрическую активность мышц спины и мышц-разгибателейтазобедренного сустава регистрировали во время проведения теста «Становаясила».
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
