Диссертация (1174333), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Методы лечения.Курс комплексного реабилитационного лечения составлял 15 дней присемидневной рабочей неделе (15 тренировочных дней).55В основной группе помимо традиционных индивидуальных занятийлечебной гимнастикой и циклической пассивно-активнойпациентыпроходили15тренировоквмеханотерапии,экзоскелетеExoAtlet,синхронизированных с функциональной электростимуляцией мышц нижнихконечностей и мышц спины (рисунок 5).Рисунок 5. Экзоскелет ЭкзоАтлетС помощью экзоскелета, который закрепляется на человеке как внешнийскелет, пациенты получают возможность вставать, садиться, ходить, подниматься и спускаться по лестницам без посторонней помощи.
Начиная с третьего-пятого дней тренировок пациенты уже могут самостоятельного надевать экзоскелет, который закрепляется на человеке как внешний скелет, что позволяет упростить работу специалисту ЛФК, проводящему тренировку. Каркас сдатчиками крепится к нижним и верхним частям ног.Компьютер с системой управления и аккумуляторы, которых хватает на6-8 часов в режиме движения, размещен сзади. Вес всей конструкции (а этооколо 20 кг) пациент не ощущает, поскольку экзоскелет, предназначенный дляавтоматической ходьбы, несет и себя, и пользователя с индивидуальной скоростью и шириной шага. Настройка комфортной походки возможна благодаряспециально созданной адаптивной системе управления экзоскелета.
Входныепараметры, которые задаются медицинским специалистом индивидуально под56каждого пользователя, помогают экзоскелету делать шаг определенной ширины, высоты и с комфортной скоростью.В группе контроля, помимо традиционных индивидуальных занятий лечебной гимнастикой и циклической механотерапии, восстановление функцииходьбы проводится на роботизированном комплексе Lokomat с системой разгрузки массы тела также синхронизированной с функциональной стимуляцией мышц.Ниже представлено роботизированное устройство Lokomat (рисунок 6).Рисунок 6.
Схема тренажера LokomatА.B.C.D.Фиксация системы разгрузки весаПоясТранспортерРампа1. Основные колонны2. Основная пластина3. Поворачивающиеся блоки4. Блок для управления разгрузкойвеса5. Пульт управления6. Экстренная остановка и спуск57Lokomat оснащен программным обеспечением, которое обеспечиваетуправление двигателями, расположенными в ортезах в области бедер и коленных суставов.
Двигатели обеспечивают автоматизированный и физиологический паттерн ходьбы, соответствующий нормальной кинематике ходьбы человека и синхронизированный со скоростью полотна беговой дорожки.Пациентом обеих групп выполняли функциональную электростимуляцию на аппарате Акорд, синхронизированную с ходьбой на Локомате и в экзоскелете.Таким образом, программы реабилитации больных в сравниваемыхгруппах имели различия лишь по одному виду лечения – наличию в программах реабилитации различных видов роботизированной механотерапии.Дизайн исследования представлен на схеме 1.Схема 1Включение пациента в исследование (оценка соответствия клиникоинструментальных данных критериям включения в программу)Госпитализация в отделение реабилитации стационаракомплексное обследование до начала леченияв течение 1-го дняРандомизация на 2 группы (основную и контрольную)Роботизированная ходьба в Экзоскелете с ФЭС + ЛГ + ЦМТ у пациентов основной группы – 15 занятийРоботизированная ходьба в Локомат с ФЭС + ЛГ+ ЦМТ у пациентов контрольной группы – 15 занятийКомплексное клинико-инструментальное обследованиеВ течение 1 дняОценка эффективности применения системы персонифицированных технологий роботизированной механотерапии в комплексной реабилитации больных с последствиями травмы спинного мозга582.4.
Отдаленные результаты.Отдаленные результаты исследования оценивались через 6 и 12 месяцевпосле проведенного курса лечения на основании данных индекса ходьбы Хаузера, опросника для оценки самообслуживания и мобильности по шкале VFMи для оценки психоэмоциональных нарушений самочувствие-активностьнастроение САН.2.5. Статистический анализ результатов.Статистический анализ результатов исследования проводился с помощью пакета прикладных компьютерных программ SPSS 10.0. Достоверностьразличий средних значений полученных показателей определялась с помощьюкритерия Стьюдента, частоты встречаемости признака – по точному методуФишера, а изменения характера распределений того или иного параметра – спомощью критерия χ2 Пирсона.необхди59ГЛАВА 3РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ3.1.
Клиническая характеристика больных со спинальной травмой.В исследование было включено 112 пациентов (79 мужчин и 33 женщины) в возрасте 18-50 лет, в позднем периоде позвоночно-спинномозговойтравмы на уровне грудного отдела позвоночника (в сроки 6,5±0,4 месяца послетравмы), синдромом неполного повреждения спинного мозга (по шкале ASIA B, C и D). Уровень повреждения позвоночника и спинного мозга - грудной отдел: Th3 – у 6,2% пациентов, Th4-5 – у 17,9% , Th6-7 – у 37,6% , Th8-12 – у38,3%.
Всем больным была проведена операция по декомпрессии спинногомозга и стабилизации позвоночника. При компьютерной томографии позвоночника у всех больных отмечена состоятельность стабилизирующей конструкции и адекватное срокам формирование костной мозоли. В заключениинейрохирурга у всех пациентов отсутствовали противопоказания к проведению вертикализации.У обследованных больных с ПТСМ в клинической картине превалирующими были двигательные расстройства вследствие центрального нижнего парапареза, что определяло степень тажести, будущую инвалидизацию и функциональные ограничения.
Соответственно, страдает мобильность и самообслуживание, формируются нарушения психологического статуса (развиваются депрессия, тревожность, снижается настроение и активность). У пациентов сПТСМ выявляются осложнения вследствие гиподинамии и невозможностиподдержания вертикальной позы: застойные инфильтративные изменения влегких, уроинфекция, тромбозы венозной системы, тромбоэмболия легочнойартерии, мышечные и костные контрактуры, остеопороз, пролежни.В исследовании 10,7% больныхсоответствовали рангу B по шкалеASIA, рангу С - 58%, рангу Д – 31,3% пациентов. Распределение пациентов взависимости от степени нарушения проводимости спинного мозга представлено в таблице 3.60Таблица 3. Нарушение проводимости спинного мозгаСтепень нарушенияABCDEКритерий различияПирсонаОсновная группа0832160Контрольная группа0833150χ2=0,46; p>0,05Основная и контрольная группы включали по 56 пациентов каждая.Кроме того, обе группы были разделены на подгруппы в зависимости от степени нарушения проводимости спинного мозга по шкале ASIA – B, C и D.При оценке двигательной функции по шкале ASIA в начале исследования пациентов обеих групп получили отсутствие движений в нижних конечностях у пациентов подгруппы В, и частично сохранную функцию ц пациентовподгрупп C и D (таблица 4).Таблица 4.
Оценка двигательного дефицита по шкале ASIAдо курса реабилитации (в баллах)Степень нарушенияBОсновная группадоKV500%Контрольная группадоKV500%C57,06±0,555,5%56,97±0,565,6%D74,72±0,643.6%74,6±0,724%При неврологическом обследовании больных до восстановительного лечения нижний парапарез в обеих группах был следующий: у больных ранга Bотмечалась плегия, в подгруппе C и D – нижний парапарез до 3-х баллов, причем мышечная сила в проксимальных отделах нижних конечностей превышаламышечную силу в дистальных отделах (таблица 5).Мышечный тонус в нижних конечностях у обследованных пациентовбыл повышен по спастическому типу, оценивался согласно модифицирован61ной шкале Эшворт и не превышал 3 баллов. Средние значения показателямышечного тонуса нижних конечностей по шкале Эшворт в группе экзоскелета составили 2,25±0,11 балла, в группе Локомата – 2,18±0,12 балла (таблица6).Таблица 6.
Мышечный тонус в нижних конечностях до курса реабилитации (по шкале Эшворт)Степень нарушенияBОсновная группаМышечныйKVтонус2,33±0,1717,6%Контрольная группаМышечныйKVтонус2,25±0,1718,7%C2,30±0,0717,4%2,27±0,0923,3%D2,11±0,0917,3%2,03±0,1122,2%Примечание: KV – коэффициент вариации62Таблица 5. Мышечная сила нижних конечностей до курса реабилитацииСтепеньнарушения МС проксОсновная группаКонтрольная группаKVМС дистKVМС проксKVМС дистKVB00000000C2,06±0,1027,2%0,89±0,0531,5%2,14±0,0923,8%0,91±0,0531,9%D2,61±0,1118%1,42±0,1030,3%2,68±0,0914,6%1,44±0,1131,9%Примечание: МС – мышечная сила; Прокс. – проксимально; Дист – дистально.KV – коэффициент вариации63Снижение мобильности выявлены у всех пациентов. До реабилитации20,5% пациентов подгрупп В, С, D соответствовали градации 7 Индекса Хаузера (ходьбы ограничивается несколькими шагами с двусторонней поддержкой, не проходит 8 метров, может пользоваться инвалидной коляской), 68,75%- соответствовали градации 6 (требуется двусторонняя поддержка и более 20секунд для преодоления расстояния в 8 метров), 10,75% – градации 5 (приходьбе необходима поддержка с двух сторон (палки, костыли), проходит 8метров за 25 секунд и быстрее; или необходима поддержка с одной стороны,но для прохождения 8 метров требуется более 25 секунд).
Распределение пациентов основной и контрольной групп в соответствии с градациями Индексапредставлены в таблице 7.Нарушенная мобильность пациентов со спинальной травмой всегда неразрывно связана со снижением уровня самообслуживания.Таблица 7. Уровень мобильности до проведения курса реабилитации Индекс ходьбы ХаузераГруппы765Основная группа, пациенты (%)11 (19,6%)39 (69,4%)6 (11,0%)Контрольная группа, пациенты (%)12 (21,4%)38 (67,9%)6 (10,7%)Коэффициент Пирсонаχ2=0,25; p>0,05Оценив уровень самообслуживания и мобильности больных основной иконтрольной групп по шкале VFM, оказалось, что пациенты подгрупп B и Cимеют средне-выраженные ограничения (умеренные затруднения, выполняют26-75% и более заданий самостоятельно со средне-значимыми ограничениямифункции на 25-49%), а подгруппы D – легко-выраженные ограничения (незначительные затруднения, выполняют самостоятельно с незначительными ограничениями функции на 5-24%, правильно выполняют 76-96% заданий) – представлены в таблице 8.
Основные сложности для пациентов представляли различныевиды перемещений, например, из машины в кресло-коляску, высадка из машины;64перемещения на унитаз и др., самостоятельная ходьба, подъем и спуск по лестнице, некоторые виды одевания (преимущественно связанные с надеванием протезов или ортезов, иногда с надеванием/снятием брюк, ботинок или туфель, носков, чулок), сложности в осуществлении личной гигиены, контроле тазовых органов, некоторых социальных навыков и др.Таблица 8. Самообслуживание и мобильность пациентов до курса реабилитациипо шкале VFMСтепень нарушенияBОсновная группаVFMKV180,17±1,301,8%Контрольная группаVFMKV179,83±1,852,5%C191,41±0,822,4%193,24±0,631,9%D206,11±1,192,4%204,65±1,392,8%Примечание: KV – коэффициент вариацииДинамическиепараметрыходьбыпациентоввортопедическихустройствах существенно отличаются по форме и продолжительности отаналогичных показателей нормальной ходьбы (рисунок 7, 8).65Рисунок 7, 8 – Динамические параметры нормальной ходьбы (верхний рисунок 7) и реакции опоры ходьбы пациентов, зарегистрированные припроведении исследований в НМХЦ им.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
