Диссертация (1174333), страница 13
Текст из файла (страница 13)
При этом нога, на которой рас72положен угловой или контактный датчик, считается ведущей, а контралатеральная - ведомой. Точкой отсчета является максимальное значение коленногоугла в переносную фазу шага.Амплитудная программа ЭС должна отвечать принципу достаточности,под которым понимается возможность получения необходимой коррекции приминимально допустимой силе сокращения. В результате всей совокупностиполученных данных, больным с повреждением спинного мозга на разныхуровнях рекомендуется применять ФЭС следующих параметров прямоугольных импульсов: амплитуда напряжения до 60 В или сила тока до 255 мА; длительность импульса от 50 до 250 мс; частота следования от 40 до 100 Гц.При проведении ФЭС во время ходьбы рекомендуется выполнить основные требования: (1) тренировка должна проходить на исправленном периферическом фоне, предусматривающем устранение контрактур в суставах иснижение спастичности мышц; (2) предшествующая двигательному акту тренировка элементарных движений типа сгибания-разгибания в суставах должнаосуществляться сначала в изометрическом, а затем в изотоническом режиме;(3) в тренировку следует вовлекать все мышцы, участвующие в упражнении сцелью получения симметричного эффекта их усиления; (4) следует использовать наименьшую частоту раздражения, еще способную вызвать тетаническийответ мышц.Выбор корректируемых движений и стимулируемых мышц.Основной коррекцией у всех пациентов являлась коррекция движений втазобедренном суставе (ТБС), осуществляемая посредством электростимуляции (ЭС) большой и средней ягодичной мышц в первую половину опорной фазы.
Данная коррекция повышает устойчивость больного при ходьбе, способствует выпрямлению, отведению и наружной ротации паретичной конечности,усиливает ее двигательную активность, уменьшает фронтальные и сагиттальные раскачивания туловища. Данная коррекция была проведена в 81% сеансовФЭС (102 тренировки).73Примерно в 50% сеансов (62 тренировки) коррекция разгибания в ТБСсочеталась с коррекцией разгибания в КС.
Коррекция разгибания в КС достигалась посредством ЭС четырехглавой мышцы бедра в конце переносной фазы и в первой половине опорной фазы. Коррекция разгибания в коленном суставе (КС) обуславливает опороспособность и усиление двигательных функцийнижней конечности.
При повреждении спинного мозга ЭС четырехглавоймышцы бедра может стать основным коррекционным воздействием, посколькуэта мышца по сравнению с другими оказывается более сохранной.Очень важную роль играла коррекция фронтально-сагиттальных раскачиваний туловища, которая применялась в 71% всех сеансов (90 тренировок).Одновременная ЭС крестцово-остистых мышц в конце опорной и в первой половине переносной фаз обуславливает уменьшение фронтальных и сагиттальных колебаний туловища и повышение устойчивости больных при стоянии иходьбе.Меньшую роль играет коррекция других движений – коррекция подошвенного сгибания посредством ЭС икроножных мышц (21 сеанс) и коррекциятыльного сгибания в голеностопном (ГСС) посредством ЭС передних большеберцовых мышц (13 сеансов). Последнее связано с резким ослаблением этихмышц.Режим электростимуляции мышц при ходьбе больных в экзоскелетеВсе больные прошли 15-дневный курс ходьбы в экзоскелете в сочетаниис ФЭС.
Длительность тренировки не превышала 50 минут, а длительность ЭСбыла одинаковой у всех больных - 30 минут. При среднем темпе ходьбы (36шаг/мин) больной получал 540 стимуляционных посылок на каждую мышцу засеанс. Средняя скорость ходьбы в экзоскелете равнялась 0.6 км/ч. Следовательно, больные проходили за сеанс 300 м, а за курс в среднем - 4,5 км.743.5. Сравнительная эффективность применения различных роботизированных систем в комплексной реабилитации пациентов с травмойспинного мозга.3.5.1. Оценка безопасности применения роботизированных устройствВ клинической картине у пациентов обеих групп диагностировалисьдвигательные расстройства, представленные в зависимости от уровня и степени повреждения спинного мозга центральными парезами различной степенивыраженности. Основной жалобой больных было отсутствие функции ходьбы.При этом пациенты могли длительно находиться в вертикальном положении(от 40 минут до 1,5 часов).
При визуальном и УЗИ обследовании мягких тканей, крупных суставов (голеностопных, коленных, тазобедренных) нижнихконечностей повреждений не выявлено.В день начала занятий и в последующем не определялись признакиобщей воспалительной реакции по данным лабораторной диагностики. За времяпроведениякурсареабилитацииприультразвуковомдуплексномсканировании ни у одного из пациентов тромбозов вен нижних конечностей невыявлено.Показатели центральной гемодинамики во время и по окончании курсареабилитации оставались в пределах нормально допустимых значений.
АДсистолическое (САД) у пациентов основной группы с 124±0,51 до 113,9±0,19мм.рт.ст, p<0,01, АД диастолическое (ДАД) с 83,5±0,66 до 75,6±0,2 мм.рт.ст,p<0,01; САД у пациентов контрольной группы с 127,7±0,86 до 115,4±0,35мм.рт.ст, p<0,01, ДАД с 87,5±0,5 до 78,5±0,22 мм.рт.ст, p<0,01 (таблица 2).Снижение артериального давления у пациентов с травмой спинного мозга является закономерным процессом, который отражает процессы стабилизации системной гемодинамики (Суслина З.А., Варакин Ю.А. 2006).
Во времяпроведения тренировки на экзоскелете у 5 пациентов отмечалось снижениесистолического АД на 20% и диастолического АД на 15 % на 1 и 2 тренировке75на 14,3±1,4 и 24,4±2,1 минуте соответственно. Однако начиная с 3 тренировкиу данных пациентов и остальных пациентов основной группы не отмечалосьстойких изменений показателей центральной гемодинамики: САД не поднималось выше 135 мм.рт.ст. и не опускалось ниже исходного уровня более чемна 10% от исходного, ДАД не поднималось выше 100 мм.рт.ст.
и также неопускалось ниже исходного уровня более чем на 5% (см. таблица 12).У пациентов группы с включением экзоскелета на 7-19 минуте тренировки отмечалось повышение АД на 18-25% с последующим снижением АД на 30минуте сеанса (таблица 13). К исходным показателям цифры АД возвращалисьчерез 2-3 минуты после остановки тренировки (рисунок 10).При вертикализации и ходьбе пациентов контрольной группы отмечалось снижение САД не более 20% и ДАД не более 15% от исходных на первых трех тренировках, в дальнейшем показатели АД были стабилизированы ине снижались более 10% в течение всей тренировки. Показатели частоты сердечных сокращений оставались в пределах допустимых значений.Рисунок 10 - Изменение показателейцентральной гемодинамики в процессероботизированной механотерапии упациентов группы с включениемэкзоскелетаАД сист.АД диаст.140120100806005101520253076Таблица 12 – Динамика показателей гемодинамики у пациентов основной и контрольной группв различные периоды курса реабилитацииОсновная группаПоказателиСАД (мм.рт.ст.)ДАД (мм.рт.ст.)ЧССКонтрольная группа1 сутки5-7 сутки15 сутки1 сутки5-7 сутки15 сутки124,0±0,51118,2±0,39113,9±0,19127,7±0,86 118,4±0,23 115,4±0,3583,5±0,6678,5±0,8175,6±0,2087,5±0,5079,5±0,7678,5±0,2272,51±0,7478,2±0,5777,2±0,6575,2±0,6275,8±0,5276,4±0,56Таблица 13.
Изменения показателей центральной гемодинамики в течение роботизированнойтренировки у больных группы с включением экзоскелетаПоказателиСАД(мм.рт.ст.)ДАД(мм.рт.ст.)1мин5мин10Мин15мин20мин25мин30мин114±0,56120±0,84134±0,90129±0,13125±0,91121±0,62115±0,5078,3±0,7282,4±0,5598,7±0,7992,2±0,1487,1±0,3982,8±0,2880,3±0,4677Мониторинг ЭКГ позволил исключить значимые нарушения сердечногоритма и ишемию миокарда у пациентов в процессе курса ходьбы в экзоскелете. Вышеперечисленные факты позволяют судить о безопасности включения вреабилитационный комплекс экзоскелета.3.5.2. Динамика показателей неврологического статуса в отношениидвигательных функций после курса реабилитационного лечения.При проведении исследования установлено, что разработанная методикамедицинской реабилитации с использованием экзоскелета и роботизированного комплекса Lokomat оказывает положительное действие на степень пареза(таблица 14).Вначале курса реабилитации не отмечалось различий в степени нижнегопарапареза у пациентов обеих групп, данный факт подтверждает однородностьвыборки.
У пациентов с ПТСМ на фоне проведения занятий на экзоскелетеподгрупп C и D отмечено снижение степени пареза в проксимальных отделахна 5,1% и на 7,1%; в дистальных отделах на 25,2% и на 13,4% соответственно.В группе контроля при использовании реабилитационной программы с включением робота Lokomat в подгруппах C и D также отмечено снижение степенипареза в проксимальных отделах нижних конечностей на 5,3% и на 3%; в дистальных отделах на 18,7% и на 15,8% соответственно.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
