Диссертация (1174320), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Известно, что дисбаланслипопротеидов у пациентов молодого и среднего возраста может бытьединственным фактором риска развития ОКС, и в тоже время,независимым от уровня общего холестерина [24]. В ходе диагностики ИМбез подъема сегмента ST, в рамках показателей биохимического анализа,выявлено достоверно значимое увеличение ХС ЛПНП и триглицеридов всочетание со снижением ХС ЛПВП (р<0,05). Такая тенденция получена вобеих группах вне зависимости от пола [143].4.2.2.
Инструментальные методы диагностикиЭКГ занимает ведущую роль в методах диагностики ОКС. По данныммногочисленных работ, был сделан вывод о непосредственной связимежду наличием депрессии сегмента ST и худшим прогнозом ОКС [124].Результаты нашего исследования показывают, что депрессия сегмента STрегистрировалась у пациентов женского пола в 37% случаев, у пациентовмужского пола только в 8% (р<0,01), при этом в группе мужчиндостоверно чаще сопровождалась развитием ИМ без подъема сегмента ST(3% против 25%), а у женщин - развитием НС вне зависимости от группысравнения (р<0,01).
Такая же тенденция выявлена в оценке отрицательногозубца Т, который был зарегистрирован только в группе женщин и составил10845%, частота встречаемости данного изменения на ЭКГ выше в группе сИМ без подъема сегмента ST (32% против 50%). Можно отметить, чтопатологические изменения на ЭКГ свойственны больше женщинам, в товремя как, у мужчин развитие ОКС без подъема сегмента ST достоверночаще сопровождалось отсутствием изменений на ЭКГ (6% против 66%),однако, норма более характерна для пациентов с НС вне зависимости отпола (р>0,05).Гипертрофия миокарда левого желудочка занимает особую позицию средиструктурных изменений сердца, являясь естественным ответом на любоеповреждение или нагрузку.
По данным Корнельского и Фрамингемскогоисследований, при наличии гипертрофии левого желудочка, рисксердечно-сосудистых осложнений повышается в 2 - 4 раза независимо отвозраста, пола и наличия других факторов риска [80]. Признакигипертрофии левого желудочка на ЭКГ встречались в 10% случаев в обеихгруппах, но при этом у мужчин ИМ без подъема сегмента ST достоверночаще сопровождался гипертрофией левого желудочка, по сравнению с НС(5% против 25%).При оценке ЭКГ особое внимание уделяется признакам нарушения ритмаили проводимости. Так, в одном из исследований, установлено, что приналичие НБЛНПГ в течение трех лет летальный исход был у 33%пациентов, в то время как, летальность в группе без НБЛНПГ составила18%(р<0,01)[100].
Нарушения проводимости чаще выявлены упациентов женской популяции (18% против 12%), нами было получено,что БПНПГ встречалась реже в группе мужчин (12% против 8%), но приэтом только у мужчин сопровождалась развитием ИМ без подъемасегмента ST 8% случаев, однако, по данным литературы частотавстречаемости БПНПГ выше у пациентов мужского пола [99]. В своюочередь, НБЛНПГ чаще верифицировалась у женщин и, если у мужчинотмечалась тенденция в частоте встречаемости у пациентов с НС (8%), то уженщин – достоверно с ИМ без подъема сегмента ST (21%).109Среднее значение ЧСС выше в группе мужчин (70±13,0 уд./мин против72,9±12,2), однако, вне зависимости от пола, более высокая частотазарегистрирована у пациентов с ИМ без подъема сегмента ST.
Уровень АДниже в группе пациентов женского пола, но при оценке данногопоказателя в рамках НС достоверных различий не получено, в то времякак, при ИМ без подъема сегмента ST достоверно высокий показатель вгруппе мужчин (143,1±17,8/83,8±14,6 против 156,3±15,8/88,8±10,5).Большинство исследований, посвященных эхокардиографии в рамкахОКС, включают в себя динамику сократительной способности миокардалевого желудочка после ее реперфузии при гемодинамически значимыхстенозов, в том числе, для оценки фракции выброса [163]. ФВЛЖ у всехисследуемых пациентов была сохранена, в группе женщин она составила60,8±4,9%, в группе мужчин - 60,4±6,0%, и, вне зависимости от пола,пациенты с ИМ без подъема сегмента ST имели фракцию выброса ниже,чем пациенты с НС (р<0,01).
Зачастую, при сохраненнойФВЛЖ напередний план выходит своевременная диагностика диастолическойдисфункции. Учитывая тот факт, что процесс податливости и расслаблениялевого желудочка изменяется раньше, чем систолическая функциямиокарда левого желудочка, сбой одного из этих компонентов приводит кразвитию ДДЛЖ [56, 63]. Данное нарушение чаще встречалось в группеженщин (41% против 34%) и достоверно чаще приводила к развитию ИМбез подъема сегмента ST (64%), по сравнению с НС (33%), в свою очередь,при НС, вне зависимости от половых различий, частота развития ДДЛЖсопоставима (32% против 34%). ДДЛЖ 1 типа диагностировали чаще вгруппе женщин (39% против 26%).
В то время как, в группе мужчин небыло получено разницы в зависимости от формы ОКС без подъемасегмента ST, у женщин ИМ без подъема сегмента ST (64%) достоверночаще приводил к развитию ДДЛЖ 1 типа, по сравнению с мужчинами(25%). В свою очередь ДДЛЖ 2 типа встречалась чаще в группе мужчин(2% против 8%) и, вне зависимости от половых различий, возникала110только вследствие НС.Нарушение сократительной способности (гипокинез) миокарда было вышев группе мужчин (14% против 24%), однако, в обеих группах, внезависимости от пола, гипокинез чаще развивался на фоне ИМ без подъемасегмента ST, но только в группе женщин данная связь была достоверна(3% против 43%; р<0,01).
Давление в легочной артерии было выше вгруппе мужчин (22,0±4,8 мм рт. ст. против 24,5±6,7 мм рт. ст.), но в обеихгруппах повышенный показатель сопровождался ИМ без подъема сегментаST (р>0,05).4.2.3. Инвазивные методы диагностикиИнвазивный подход к диагностики ОКС является высокоэффективным инаиболее информативным методом.
Но имеется целый ряд проблем, сточки зрения данного подхода, в рамках ОКС без подъема сегмента ST, иосновной является диагностическая проблема, которая заключается вотсутствие стойкого подъема сегмента ST, обусловленного остройокклюзией инфаркт-зависимой артерии [19], в связи с чем дальнейшаятактика действия достаточно неоднозначная. В ходе нашего исследования,мы также столкнулись с данным вопросом, в связи с чем только 401пациенту из 701 скринированного была проведена диагностическаякоронароангиография. Хотелось бы отметить, что из общего числапациентов, подвергшихся данному методу диагностики, обструктивныйтип поражения коронарного русла был выявлен в 68% случаев (n=274), изних у 85% обнаружены гемодинамически значимые поражения (>75%).
Поданным литературы, гемодинамически значимое (>75%) сужение стволалевой коронарной артерии имеют от 4% до 8% больных. У 10 - 20%пациентовсОКСвыявляютдиффузнуюатеросклеротическуюинфильтрацию коронарных артерий без значимого стенозированияпросвета сосуда. В свою очередь, доля пациентов с ОКС без подъемасегмента ST, которым показана реваскуляризация миокарда методомаортокоронарного шунтирования в период первичной госпитализации,111составляет от 9 до 21% [137].Поражение ПМЖВ занимает особую роль в группе женщин, частотавстречаемости стеноза составила 69% против 48% в группе мужчин, и в товремя как, у женщин была найдена достоверная взаимосвязь с развитиемИМ без подъема сегмента ST, в группе мужчин данное поражение чащевстречалось при НС (45% против 33%).
ЛКА поражалась только в группеженщин (18%), но по частоте встречаемости, в зависимости от формы,достоверных различий не получено. Стеноз ПКА (12% против 24%) и ДВ(6% против 22%) были более характерны для мужской популяции идостоверно чаще сопровождались развитием ИМ, по сравнению сженщинами.Ангиографическая картина коронарного русла в мужской популяции былаболее разнообразна и имела большее число пораженных сосудов (14%против 4%). При этом, если у женщин было одно- или двусосудистоепоражение, то в группе мужчин поражение затрагивало три и четыреодновременно.Поданнымлитературы,придиагностическойкоронароангиографии однососудистое поражение коронарного руславстречается у 30 - 38% пациентов, а многососудистое поражение у 44 59%.
Известно, что вероятность развития поражения только одного сосудавыше у тех пациентов, у которых нет ДДЛЖ, сохранена сократительнаяспособность миокарда и отсутствует анамнез ИБС. Установлено, чточастота встречаемости однососудистого поражения у пациентов впервыевозникшей стенокардией, но с сохраненной диастолической функцией ЛЖсоставляет 81% [137]. По данном диагностической коронароангиографии,поражения Ствола, ОА и ЗМЖВ встречались только в группе мужчин.Стеноз Ствола чаще приводил к развитию НС, в то время как, при оценкеЗМЖВ и ОА, в зависимости от формы ОКС без подъема сегмента ST,достоверных различий не получено.4.3.
Выбор медикаментозной терапии при ОКС без подъема сегмента STДвойная дезагрегантная терапия, включающая в себя ацетилсалициловую112кислоту и клопидогрел гидросульфит, занимает основную позицию влечении пациентов с ОКС. По результатам исследования СОММ1Т-CCS, вкоторое вошли 46 000 пациентов с ОИМ, применение двойнойдезагрегантной терапии привело к снижению смертности, реинфаркта иинсульта на 9% при применении аспирина и клопидогрела в течение 14дней, и, более того, такая активная дезагрегантная терапия вдвое снижаетрисклетальностииразвитияповторногоИМ[136].Двойнаядезагрегантная терапия включала в себя в обеих группах, в большейстепени, комбинацию аспирин 125мг/клопидогрель 75мг (92% в группе 1 и94% в группе 2), остальные пациенты получали аспирин 125 мг/тикагрелор90мгх2р/д (р<0,05).
Также хотелось бы отметить, что прием аспирин125мг/клопидогрель 75мг у пациентов с ИМ без подъема сегмента ST вгруппе женщин был у 100% пациентов, в группе мужчин – у 92%, в товремя как, при НС прием аспирин 125мг/клопидогрель 75мг был выше вгруппе мужчин (89% против 95%). Соблюдение приема дезагрегантнойтерапии на амбулаторном этапе в период наблюдения (6 месяцев)составило 86% в группе женщин и только 58% в группе мужчин (р<0,05).Такой высокий процент приверженности у женщин был благодарякатегории пациентов после ИМ без подъема сегмента ST (93% против 67%у мужчин). По данным литературы, прием двойной дезагрегантнойтерапии в течение 12 месяцев варьирует от 37% до 47%, выше процент утой категории пациентов, кому было проведено ЧКВ в рамкахангиопластики со стентированием (до 75%) [60].По результатам нашего исследования стало известно, что основнымфактором риска развития ОКС без подъема сегмента ST в обеих группах,вне зависимости от пола, оставалась АГ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
