Диссертация (1174320), страница 20
Текст из файла (страница 20)
Данный факт связан с тем, чтобольшинство пациентов получают неадекватную гипотензивную терапию.Последние годы особое внимание уделяют цифрам АД, так, позаключению Европейских рекомендаций по лечению АГ, пациентам свысоким риском и с очень высоким риском не рекомендуется снижение113АД ниже 130/80 мм рт. ст. [68]. Известно, что и-АПФ на протяжениемногих лет остаются основной группой гипотензивных препаратов испособствуют снижению общей смертности, риска развития ОИМ иинсульта в отдельных подгруппах пациентов [96], так же авторы отмечаютвысокую приверженность к данной группе препаратов.
Но такаяэффективность препарата больше заключается не только в гипотензивнойее функции, но и в ослаблении активности вазоконстрикторного звенанейрогормонов и усилении вазодилатирующего компонента, а именноиграет ведущую роль в профилактике патологического ремоделированиямиокарда и прогрессирования ХСН. Реализуется это снижением общейсмертности больных с постинфарктной дисфункцией ЛЖ в среднем на 2325%, риска развития повторного ИМ - на 16% и госпитализации в связи сХСН - на 27% [103].
И-АПФ получали 88% пациентов в группе женщин и100% в группе мужчин (р<0,01), при этом в женской популяцииназначение препарата было достоверно выше у пациентов с ИМ безподъемасегментаST,однако,продолжилиприниматьвпериоднаблюдения только 45% в группе женщин и 40% в группе мужчин. В тожевремя, если при НС достоверно значимых различий не получено (35% и42%), то при ИМ без подъема сегмента ST процент приема и-АПФдостоверно выше в группе женщин (71% против 33%). Хотелось быотметить, что достижение целевых цифр АД в обеих группах потребоваломногокомпонентной терапии. Трехкомпонентная гипотензивная терапиячаще встречалась в группе женщин (16% против 10% в группе мужчин).43% пациенток с ИМ без подъема сегмента ST необходим был переход соднокомпонентной гипотензивной терапии на двухкомпонентную, с НС 16% (р<0,05), однако, только НС в группе женщин нуждалась втрехкомпонентной терапии - 19% (р<0,01).
Целевые цифры АД в группемужчин, в большей степени, были достигнуты однокомпонентной (63% НС и 33% - ИМ без подъема сегмента ST; р<0,05) и двухкомпонентнойтерапиями (26% - НС и 58% - ИМ без подъема сегмента ST; р<0,01). В то114же время, в обеих группах, вне зависимости от гендерных различий,отмечалась одна тенденция – достижение целевых цифр АД у пациентов сНС в меньшей степени требовало перехода на двухкомпонентнуюгипотензивную терапию, однако, превалировала в необходимости втрехкомпонентной терапии, в то время как, цифры АД при ИМ безподъемасегментаSTбыливпределахцелевыхзначенийнадвухкомпонентной гипотензивной терапии.β-адреноблокаторы - еще одна широко применяемая группа препаратов,ставшая одним из основных компонентов фармакотерапии практически навсех этапах сердечно-сосудистого континуума, которая, в том числе,снижает риск развития сердечно-сосудистых событий [101].
В рядеисследований доказано, что низкая ЧСС способствует снижению рискаразвития сердечно-сосудистых осложнений и улучшает прогноз в видеуменьшениячастотылетальныхисходов.Поданнымпоследнихрекомендаций целевым значением ЧСС является 50-60 уд./мин [185].Терапия β-адреноблокаторами проводилась всем пациентам, учитываяотсутствие противопоказаний. Все 100% пациентов мужского полаполучали препарат, в то время как, женщины в 92%, и как в группе упациентов с НС, так и в группе с ИМ без подъема сегмента ST назначениеβ-адреноблокаторов достоверно выше было в группе мужчин. Однако,приверженность к терапии за период наблюдения была выше в группеженщин (67% против 58%), особенно при ИМ без подъема сегмента ST(59% против 86%), а в группе мужчин достоверных различий взависимости от формы ОКС без подъема сегмента ST получено не было.В настоящее время статины занимают особую роль в ведение пациентов сОКС.Егомногофакторноедействие,котороеспособствуетодновременному снижению уровня ХС ЛПНП и повышению уровня ХСЛПВП, приводит к весомому уменьшению развития не только сердечнососудистых осложнений, но и общей смертности [93].
Однако, результатыпоследних исследований показали, что сама цель - повышение уровня ХС115ЛПВП не имеет никаких подтверждений, т.к. улучшение прогнозапроисходит благодаря стремлению уровня ХС ЛПНП к целевым цифрам,снижению показателей СРБ, а также уменьшению толщины комплексаинтимы медиа сонных артерий [135]. Уровень ХС ЛПНП был достигнут увсех пациентов, назначенным терапию статинами, это 92% в группеженщин и 84% в группе мужчин, при этом достоверно значимых различийв зависимости от формы ОКС без подъема сегмента ST получено не было,однако, продолжили терапию в период наблюдения только 28% в группемужчин и 59% в группе женщин (р<0,05).
Хотелось бы отметить, что упациентов женского пола приверженность была выше в группе ИМ безподъема сегмента ST (54% против 71%), в то время как, у мужчин в группеНС (29% против 25%).4.4. Гендерные особенности развития осложнений у пациентовс ОКС без подъема сегмента ST4.4.1. Госпитальный периодВопрос прогноза в рамках ОКС имеет глобальное значение, особенно этокасается госпитального уровня, т.к. установлено, что от момента началаклиники ОКС спустя 1 - 2 часа умирает 50% - 57% пациентов [128].
Так жеавторы отмечают, что около 5% - 15% больных из числа выписавшихся изстационара умирают в течение первого года, последующая ежегоднаялетальность составляет 2% - 5%, при этом пациенты молодого и среднеговозраста также имеют высокий показатель общей смертности в отдаленномпериоде заболевания [39]. Патогенетические механизмы ОКС, приводящиек летальному исходу, - разнообразны, и некоторые авторы считают, что,воздействуя на данные механизмы, возможно снизить степень летальностина госпитальном уровне.
В ходе длительных исследовательских работстало известно, что основной причиной такого высокого уровнясмертности является атеросклеротическая бляшка, которая приводит ккритическомустенозуилиокклюзирующемутромбозу,илиприотносительной стабильности к формированию некроза миокарда с116последующим запуском необратимых механизмов [136]. В свою очередь,вопрос развития осложнений и летальности у категории пациентов сгемодинамически незначимым стенозированием или необструктивнымтипом поражения коронарного русла с годами становится все болееактуальным [10].На госпитальном уровне развитие осложнений было зафиксировано у 29пациентов – 44% в группе женщин и 20% в группе мужчин.
Нарушенияритма регистрировались достоверно чаще в группе женщин (18% против6%), и, если в группе мужчин все ограничилось пароксизмом фибрилляциипредсердий, который встречался только у пациентов с НС (8%), то вгруппе женщин, в том числе, были диагностированы желудочковаяэкстрасистола и синусовая брадикардия. Хотелось бы отметить, что тольков группе женщин ИМ без подъема сегмента ST приводил к развитиюнарушения ритма (14%).
В обеих группах пациенты с фибрилляциейпредсердий (4 пациента в группе мужчин и 3 пациента в группе мужчин)получали препараты прямого ингибитора Ха фактора. Нарушенияпроводимости чаще встречались в группе женщин 18%, чем в группемужчин 10%, но, вне зависимости от пола, частота встречаемости данногоосложнения была выше у пациентов с НС, но достоверных различийполучено не было.Ложная аневризма была более характерна для пациентов женского пола(18% против 10%), сформировалась в обеих группах вне зависимости отпола, однако, у мужчин отмечалась связь данного осложнения только с НС(8% против 0%; р<0,05), в то время как, при ИМ без подъема сегмента STложная аневризма встречалась только в группе женщин.Какизвестно,геморрагическиеосложненияупациентовсОКСвстречаются достаточно часто.
Это связано не только с агрессивнойантитромбоцитарной терапией, но и в том числе, с эндоваскулярнымвмешательством. По мнению авторов, данное осложнение регистрируетсяу 3 – 20% пациентов, отмечается, что частота встречаемости кровотечений117из место пункции бедренной артерии выше у женщин [150, 169]. В нашемисследовании зафиксировано 7% кровотечений только у пациентовженского пола с ИМ без подъема сегмента ST.4.4.2. Период наблюдения (6 месяцев)Течение не только госпитального периода, но и периода наблюдения,который включал в себя 6 месяцев, по частоте развития осложнений былхуже в женской популяции.
Нарушения ритма были зарегистрированы вгруппе женщин в 12% случаев и в 8% случаев в группе мужчин, но приэтом, вне зависимости от пола, частота встречаемости была недостоверновыше у пациентов с НС. ХСН формировалась чаще у пациентов женскогопола, однако, если при НС достоверных гендерных различий получено небыло, то при ИМ без подъема сегмента ST, ХСН развивалась только вгруппе женщин – 14% (р<0,01). Прогрессирующая стенокардия беспокоилакак женщин, так и мужчин (20% против 18%), и достоверно значимыхразличий, в зависимости от формы ОКС без подъема сегмента ST, не былополучено.
По данным литературы, после перенесенного ИМ у половиныпациентов прогрессирует стенокардия [136], и в нашем случае стенокардияявилась причиной повторных госпитализаций у пациентов в периоднаблюдения,приэтомеслиуженщинчастотагоспитализацийнедостоверно выше у пациентов с НС, то в группе мужчин с ИМ безподъема сегмента ST.4.5. Гендерные различия психоэмоционального состояния в зависимостиот формы ОКС без подъема сегмента STВ настоящее время вопрос психоэмоционального статуса становится всеболее актуальным. Учитывая тот факт, что заболевания сердечнососудистой системы стремительно молодеют, пациенты трудоспособноговозраста хотят как можно скорее вернуться к своему привычному образужизни, однако, именно внутренняя борьба со своей болезнью не дает имвозможностьповыситькачествожизни.Психоэмоциональныепереживания пациентов обычно остаются неизвестны врачам. Только118единицы, зачастую те, кто обратился за помощью к психологу,конструктивно справляются с болезнью [53].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
