Диссертация (1174310), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Проведение генетического тестированиядо того, как у пациента проявилась развернутая клиническая картина (в том числев рамках семейного скрининга), радикально упрощает диагностику БВК ипозволяет своевременно начать патогенетическую терапию.98Целью данного исследования было оценить спектр мутаций гена ATP7B ипроанализировать его возможную связь с развитием клинического полиморфизмаболезни Вильсона-Коновалова.Материалом исследования явились 81 пациент с установленным диагнозомБВК и 10 их ближайших родственников, а также 178 здоровых человека изконтрольной группы. Для решения задач данного исследования было решеноиспользовать метод таргетного NGS в связи с экономической целесообразностью ивозможностью анализа полной последовательности всех экзонов гена ATP7B, атакже фланкирующих интронных областей.
Метод NGS активно используется дляизучения генетических особенностей БВК по всему миру, однако в РоссийскойФедерации аналогичных работ (с проведением секвенирования и полногоклинического обследования всех включенных в исследование пациентов) ранее непроводилось. В предыдущих работах отечественных ученых по сходной тематикеобычно применялась ПЦР на частые мутации для основной массы пациентов исеквенированиеотдельныхобразцов.Крометого,впредшествующихисследованиях не изучалась частота непатогенных вариантов гена ATP7B.При оценке частоты и спектра мутаций в гене ATP7B у 81 пациентов с БВК иих 10 родственников были получены следующие результаты:Мажорная мутация c.3207C>A (p.His1069Gln) встретилась на 51,85%аллелей, что в целом согласуется с данными других исследователей генетическихособенностей БВК в России, а также с данными зарубежных исследователей изВосточной Европы [8, 12, 15, 50, 76].
Однако, второй по частоте (8,63% аллелей)оказалась мутация c.3190G>A (p.Glu1064Lys), которая ранее не включалась в числочастых. Вероятно, это упущение было связано с тем, что данная мутациярасположена в непосредственной близости от мажорной мутации c.3207C>A(p.His1069Gln), что может мешать прямой диагностике методом ПЦР. Третьей почастоте явилась мутация c.3402delC (p.Ala1135fs), которая была обнаружена на6,17% аллелей.
На 16,15% аллелей были обнаружены единичные редкие мутации.99Три мутации c.1870-8A>G, c.3655A>T (p.Ile1219Phe), c.3036dupC (p.Lys1013fs)были впервые описаны в данном исследовании как патогенные и приводящие кБВК.При обследовании родственников пациентов с БВК в двух случаях быливыявлены мутации в гомозиготной и компаунд-гетерозиготной форме у сибсовнаблюдавшихсяпациентов,чтопозволилосвоевременноначатьмедьэлиминирующую терапию. Кроме того, в одном случае было выявленоносительство мутации в гене ATP7B у супруга пациентки с БВК. Тот факт, что приобследовании даже незначительного числа родственников пациентов с БВК в трехслучаях были выявлены клинические значимые находки, демонстрируетисключительнуюважностьпрофилактическогомолекулярно-генетическогообследования членов семей больных, а не только клинико-биохимического,которое проводится рутинно главным образом в отношении сибсов больных, но наранних бессимптомных стадиях оказывается, как правило, недостаточным.Подобные заключения можно наблюдать в научных публикациях последних лет[75, 106, 115].У трех пациентов патогенных вариантов гена ATP7B не удалось обнаружитьс помощью NGS.
По данным литературы, до 15-20% мутаций гена ATP7B можетбыть представлено протяженными внутригенными делециями, инсерциями илидупликациями, которые не распознаются секвенированием [59]. В связи с этим вдальнейшем планируется провести исследование на наличие подобных мутаций уэтих пациентов с помощью метода MLPA.Исследований, посвященных непатогенным вариантам в гене ATP7Bопубликовано крайне мало, обсуждается роль вариантовATP7B в генетическойпредрасположенности к болезни Альцгеймера [101].
При анализе непатогенныхвариантов в нашей работе было обнаружено, что доброкачественные вариантыc.3419T>C(p.Val1140Ala),c.1216T>G(p.Ser406Ala),c.2855G>A(p.Arg952Lys),c.1366G>C(p.Val456Leu)c.2495A>G(p.Lys832Arg),вобследованнойгруппевстречаются несколько чаще по сравнению с данными 1000Genomes и ExAC [208,100209]. Кроме того, был выявлен ряд предположительно непатогенных вариантов, неописанных ранее в вышеуказанных базах данных: c.1373A>G(p.Glu458Gly),c.419C>G(p.Ala140Gly),c.409T>A(p.Ser137Thr),c.400C>G(p.Pro134Ala)иc.2956T>A(p.Ser986Thr).
Роль этих и других вариантов в формированииклинической картины при БВК предстоит оценить в будущем.Таким образом, NGS показывает себя как эффективный метод дляустановления генетических причин БВК среди населения Российской Федерации.Использование таргетного NGS с финансовой точки зрения соизмеримо с анализомначастыемутации,однакосущественноинформативнее.Внедрениевклиническую практику методов массивного параллельного секвенированияпозволяет облегчить и ускорить диагностику БВК, и, таким образом, своевременноназначитьмедъэлиминирующуютерапию.Молекулярно-генетическоетестирование показано всем пациентам с поражением печени неясной этиологии.Была определена частота гетерозиготного носительства мутаций в генеATP7B в группе контроля с помощью полноэкзомного секвенирования методомNGS.
В 2 случаях было выявлено гетерозиготное носительство мутации c.3207C>A(p.His1069Gln), что соответствует частоте носительства 1:89. Носительства другихпатогенных вариантов выявлено не было. Выявленная частота носительстватребует уточнения в связи с относительно небольшим объемом контрольнойгруппы, однако не противоречит данным литературы [59, 106, 155, 156, 180].При изучении особенностей клинических проявлений у пациентов с БВКбыли получены следующие данные: Клинические проявления БВК у обследованных нами пациентов отличалисьзначительным полиморфизмом.
Абдоминальная форма превалировала вдебюте БВК (60% пациентов), при этом у 34,5% отмечалось тяжелоепоражение печени. У 31% больных имели место неврологические ипсихиатрические проявления, у 14% больных присутствовали смешанные101проявления. У 9% БВК была обнаружена в результате семейного скрининга(обследованы как сибсы). Среди внепеченочных проявлений наиболеечастыми были нарушения менструальной функции у женщин (41,3%больных). Манифестация заболевания в среднем состоялась в 18,21±8,55 лет, однакодиагноз БВК устанавливался в среднем в 23,46±15,84 лет. ДиагностированиеБВК существенно запаздывало (в среднем на 34 месяца) а до выявления БВКпациенты наиболее часто наблюдались с диагнозами «гепатит неуточненнойэтиологии» и «аутоимунный гепатит», получая симптоматическую терапию.В результате этого у существенной части пациентов (25,8%) диагноз БВКбыл установлен уже при декомпенсации цирроза печени или развитиифульминантного поражения печени.
Однако, почти в трети случаев (30,6%)БВК была обнаружена на бессимптомной стадии – когда поводом для болееспецифического обследования послужили данные диспансеризации иливыявление БВК у родственника пациента.Превалирование абдоминальной формы БВК обусловлено проведениемисследованиянавариабельностьбазевозрастатерапевтическогодебютаистационара.клиническийОтмеченныеполиморфизмжеширокообсуждаются в литературе [86, 100, 115].В нашем исследовании в 4 из 81 наблюдений было обнаружено сочетаниеБВК с другими моногенными заболеваниями – гемохроматозом (молекулярногенетическийдиагноз),кавернознымимальформациямиголовногомозга,гипокалиемическим параличом и фруктоземией. Описанные клинические случаикоморбидности по моногенным заболеваниям представляют несомненный интересв плане изучения взаимодействия патогенетических путей при различныхнозологиях. Кроме того, они опровергают устоявшееся представление о крайнейредкостимоногеннойдиагностическогозаболевания.патологиипоискадажеидемонстрируютпослевыявленияважностьпервогоглубокогогенетического102В значительной части (27,2%) была выявлена семейная форма, причемнеоднократно (7,4% случаев) поводом для обследования пациентов на БВКпослужила смерть сибса.
Это подтверждает важность семейного генетическогоскрининга. Кроме того, не исключено псевдодоминантное наследование: приносительстве партнером мутации в гене ATP7B вероятность рождения больногоребенка составит 50%. В связи с этим целесообразно молекулярно-генетическоеобследование супруга/супруги больного БВК перед планированием беременности.Одним из недостаточно исследованных вопросов остается корреляция междугенотипом и фенотипом при БВК. По всему миру неоднократно проводилисьпопытки выявления генотип-фенотип корреляции. В некоторых случаяхисследователям удавалось обнаружить связь, однако в ряде случаев анализпоказывал отсутствие корреляции генотипа и фенотипа [62, 180, 195]. При анализесвязи тяжести течения с типом мутации и ее патогенетическим эффектом полученыследующие результаты: При анализе связи гомозиготности по мажорной мутации с тяжестью теченияи другими клиническими показателями не было выявлено статистическидостоверной связи.
Отсутствие цирроза печени чаще наблюдалось в группепациентов,гомозиготныхикомпаунд-гетерозиготныхпомутацииc.3207C>A(p.His1069Gln). Случаи поздней манифестации БВК (старше 31)отмечалисьтолькоупациентов,гомозиготныхлибокомпаунд-гетерозиготных по мажорной мутации, что может косвенно указывать навозможную ассоциацию мутации c.3207C>A(p.His1069Gln) с более позднимдебютом заболевания. При исследовании связи генотипов и тяжести болезни Вильсона-Коноваловапрослеживается общая тенденция, указывающая на более тяжелое течениеБВК при мутациях, потенциально приводящих к значительным нарушениямпроцессинга белка – nonsense, frameshift, splicing мутации. Полученныерезультаты согласуются с данными G.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
