Диссертация (1174310)
Текст из файла
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕУЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИИ.М. СЕЧЕНОВА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙФЕДЕРАЦИИ (СЕЧЕНОВСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ)На правах рукописиБалашова Мария СергеевнаОЦЕНКА СПЕКТРА МУТАЦИЙ ГЕНА ATP7B И КЛИНИЧЕСКОГОПОЛИМОРФИЗМА БОЛЕЗНИ ВИЛЬСОНА-КОНОВАЛОВА03.02.07 – Генетика14.01.04 – Внутренние болезниДиссертация на соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучные руководители:доктор медицинских наук, профессорАсанов Алий Юрьевичдоктор медицинских наукИгнатова Татьяна МихайловнаМосква – 20182ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………….……..4ГЛАВА 1.
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ………………………..…………….…..121.1.Исторические аспекты изучения БВК………………….……..151.2. Классификация БВК………………………..………….………..161.3. Распространенность БВК………………………..…….………..161.4. Этиология и патогенез БВК…………………………………….181.4.1. Этиология БВК…………………………………………….181.4.2. Патогенез БВК……………………………………………..241.4.3. Факторы, модифицирующие течение БВК……………...331.5. Клиническая характеристика БВК……………………………….351.5.1. Поражение печени………………………………………...351.5.2.
Поражение нервной системы……………………………..371.5.3. Поражение других систем и органов при БВК………….381.5.4. Течение, прогноз и лечение БВК…………………………391.6. Диагностика БВК…………………………………………….……1.6.1. Биохимические и инструментальные методыдиагностики………………………………………………………411.6.2. Молекулярно-генетические методы диагностики……...461.6.2.1. Генотип-фенотип корреляция………………………….49ГЛАВА 2.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ……………….…………………….522.1. Материалы исследования……………………..……………........522.2. Методы исследования………………………………………........532.2.1 Методы статистической оценки…………………………..58ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ…………………………….593.1. Общая характеристика больных основной группы…………....593.2. Общая характеристика контрольной группы………...………...3.3. Спектр и частота мутаций в гене ATP7B у пациентов с БВК иих родственников………………………………………………………613.4. Оценка гетерозиготного носительства мутаций в гене ATP7B вгруппе контроля………………………………………………………..3.5. Частота непатогенных вариантов в гене ATP7B у пациентов сБВК и их родственников и в группе контроля……………………….4161707033.6. Клиническая характеристика основной группы………………3.7. Трудности установления диагноза БВК в основной группепациентов……………………………………….………………………723.8.
Оценка течения БВК на медьэлиминирующей терапии ………803.9. Наблюдения коморбидности…………………………………...813.10. Оценка связи эффекта мутаций и тяжести течения БВК……..8976ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ…………………………………………….……. 96ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………. 104ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИТЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ………………………………………………….. 105ВЫВОДЫ………………………………………………………………..……106ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ………………………………..…… 108СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ…………………..…… 109СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………….……... 111ПРИЛОЖЕНИЕ 1…………………………………………………………….1344ВВЕДЕНИЕАктуальность темы исследованияБолезнь Вильсона-Коновалова (БВК, гепатоцеребральная дегенерация) – этонаследственное прогрессирующее заболевание обмена веществ, возникающеевследствие мутаций гена ATP7B.
При БВК происходит накопление меди в головноммозге, печени, глазах и других органах. В настоящее время известно около 7000наследственных заболеваний, и для большинства из них имеется лишьсимптоматическое лечение. БВК же принадлежит к тем немногим генетическимпатологиям, для которых разработана эффективная патогенетическая терапия.Внедрение медьэлиминирующей терапии Д-пеницилламином в клиническуюпрактику в 50-х гг. XX века позволило существенно увеличить продолжительностьи качество жизни пациентов с гепатоцеребральной дегенерацией.Постановлением Правительства Российской Федерации от 26 апреля 2012 г.№403«О порядкеведенияФедеральногорегистра лиц, страдающихжизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными)заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни гражданили их инвалидности, и его регионального сегмента» БВК включена в переченьорфанных заболеваний (код Е83.0).БВК встречается повсеместно, ее распространенность в среднем оцениваетсяв 1 на 30 тысяч населения, однако в последние годы появились сообщения осущественно более высокой частоте БВК.БВК возникает вследствие мутаций гена ATP7B, кодирующего белоктранспортер меди АТФазу-7В.
При БВК нарушается способность дефектнойАТФазы-7В к транспортировке меди в лизосомы и включению ее в церулоплазмин,в связи с чем снижается уровень церулоплазмина в крови и нарушается экскрециямеди с желчью.Для БВК характерно прогредиентное течение, широкая вариабельностьвремени манифестации и выраженная гетерогенность клинических проявлений (от5гепатита и цирроза печени до неврологическихрасстройств и другихвнепеченочных симптомов). Широкий спектр и неспецифичность наблюдаемыхсимптомов, а также низкая настороженность в отношении наследственнойпатологии среди специалистов амбулаторного звена ведут к тому, что диагностикаБВК зачастую запаздывает.Одним из методов, позволяющим установить диагноз БВК, являетсямолекулярно-генетическое тестирование.
К настоящему времени (2018 год) упациентов с болезнью Вильсона-Коновалова из большого числа популяций мираидентифицировано более 800 различных мутаций в гене АТР7В. В разныхэтнических группах спектр мутаций указанного гена у больных имеет своиособенности. Для Европы и европейской части населения России мажорноймутацией является H1069Q (p.His1069Gln) в 14 экзоне [13, 76, 116]. Показано, чтораспространенность данной мутации связана с эффектом основателя [112].Наиболее часто российские исследователи проводят поиск частых мутаций упациентов с БВК. Объем стандартного генетического исследования имееттенденцию к расширению.
Подбор частых мутаций сформирован на основанииисследования «горячих» экзонов гена АТР7В (14, 15, 16 и 18-й) у пациентов,происходящих в основном из европейской части России. Прямое секвенированиегена АТР7В до недавнего времени проводилось в крайне редких случаях, так какбыло сопряжено с большими финансовыми затратами. Современные возможностигенетического консультирования значительно расширились с появлением методовNGS (Next Generation Sequensing), которые обладают высокой информативностьюи существенно более низкой стоимостью. Проведение генетического тестированиядо того, как у пациента проявилась развернутая клиническая картина (в том числев рамках семейного скрининга), радикально упрощает диагностику БВК ипозволяет своевременно начать патогенетическую терапию.В мире неоднократно предпринимались попытки выявить корреляцию междумутациями гена АТР7В и клиническими проявлениями БВК.
В большинствеслучаев таковую установить не удалось. В некоторых случаях авторы сумели6выявить некоторые особенности течения БВК (более позднее начало, высокаячастота неврологических симптомов) у лиц, гомозиготных по наиболее частойсреди европейцев мутации H1069Q. Для других мутаций обнаружение такойкорреляции выглядит затруднительным в связи с тем, что большинство пациентовявляются компаунд-гетерозиготами, и проблематично набрать достаточнокрупную выборку больных с одинаковым генотипом по АТР7В. Некоторые авторыдля частичного решения этих проблем обращаются к изучению пациентов из семейс близкородственными браками. Такой подход позволяет изучить пациентов,гомозиготных по редким мутациям, и оценить их фенотип. Кроме того, в случаесравнения пациентов из одной семьи можно предполагать влияние на них сходныхвнешних воздействий.
В Российской Федерации исследования генотип-фенотипкорреляции при БВК проводились в отдельных регионах на небольших выборкахпациентов. Магжанова А.Р. отмечает в своем исследовании БВК в РеспубликеБашкортостан ассоциацию мутации H1069Q с более мягким течением и позднимначалом БВК [15]. Другим же исследователям при изучении этого вопроса неудалось установить искомой закономерности [7].Таким образом, спектр мутаций гена ATP7B в России требует дальнейшегоизучения с целью определения частоты известных мутаций и выявления новых,характерных для различных популяций. Метод таргетного NGS перспективен дляранней диагностики БВК, но необходимо оценить его эффективность вклинических условиях.
Актуально также изучение полиморфизма клиническойкартины БВК и потенциального влияния генотипа на клинические проявлениязаболевания. В комплексе это обеспечит научную базу для формированияперсонализированного подхода в ведении больного БВК.Научная новизнаВпервые проведено комплексное обследование российских пациентов с БВК,включающее поиск мутаций гена ATP7B методом NGS и всестороннее изучениеклинической картины; изучен клинический полиморфизм БВК, в том числевнутрисемейный.7Впервые в России проведено секвенирование гена ATP7B методомтаргетного NGS у 81 пациента с БВК. Секвенирование гена ATP7B позволиловыявить большое число уникальных редких мутаций, всего обнаружена 31различная мутация. Наиболее частыми мутациями явились c.3207C>A (48%аллелей) и c.3190G>A (7% аллелей).
Обнаружены 3 ранее не описанныепотенциально патогенные мутации - c.1870-8A>G, c.1971dupC, c.3036dupC.Информативность исследования составила 96%.Впервые проведено сравнение спектра патогенных и непатогенныхвариантов в гене ATP7B среди пациентов с БВК и в группе контроля (здоровыелюди).Впервые проведено исследование связи тяжести течения БВК с типоммутации с использованием группировки пациентов по принципу влияния мутациина белковый продукт.Цель исследованияОценить спектр мутаций гена ATP7B и проанализировать его возможнуюсвязь с развитием клинического полиморфизма при БВК.Задачи исследования1) На основании молекулярно-генетического исследования (таргетное NGS(Next generation sequencing)) определить частоту и спектр мутаций в гене ATP7B упациентов с БВК и их родственников.2) Оценить частоту гетерозиготного носительства мутаций в гене ATP7B вгруппе контроля с помощью полноэкзомного секвенирования методом NGS.3) Изучить особенности клинических проявлений у пациентов с БВК.4) Провести анализ связи тяжести течения с типом мутации и еепатогенетического эффекта.Практическая значимость исследованияРабота обосновывает значимость и перспективу внедрения современногомолекулярно-генетического метода исследования (таргетное NGS) для раннейдиагностики БВК.
Оценена эффективность метода для ранней диагностики БВК и8для медико-генетического консультирования семей больных с различнымиформами БВК. Данный подход позволяет выявить до 98% мутантных аллелей, чтопозволяетсвоевременнодиагностироватьзаболеваниеиназначитьпатогенетическую терапию. Это, в свою очередь, способствует улучшениюпрогноза для пациентов с БВК.Положения, выносимые на защиту:1.Большинство пациентов БВК компаунд-гетерозиготны. Наиболее частоймутацией в Российской популяции больных явилась мутация c.3207C>A(p.His1069Gln) - на 51,85% аллелей и у 72,9% обследованных.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
