Диссертация (1174310), страница 14
Текст из файла (страница 14)
При полногеномном секвенировании у всех больных родственников былавыявлена мутация g.45078027T>С в гене MGC4607 (CCM2). В литературе Alobaidyet al. было описано подобное сочетание нозологий: у пациента одновременноприсутствовали БВК и венозные ангиомы головного мозга, сопровождавшиесяэпилепсией [37].Родословная семьи К.
представлена на рисунке 15.85ЗдоровыйКМГМБВКРисунок 15. Схема родословной семьи К.3) Семья Г.В данной семье БВК страдают 3 сибса: старший брат (пациент Г1, 1987 г.р.)и его младшие братья, являющиеся дизиготными близнецами (пациент Г2 ипациент Г3, 1989 г.р.). Родословная семьи Г представлена на рисунке 16.ЗдоровыйНГХ 1 типаБВКРисунок 16. Схема родословной семьи Г.Пациент Г1 с возраста 17 лет стал отмечать слабость, нарушение походки,почерка, нарушение сгибания пальцев кисти. В биохимическом анализе кровиобнаруживалось повышение сывороточных аминотрансфераз до 3N. В возрасте 19лет у него было выявлено кольцо Кайзера-Флейшера, снижение церулоплазмина,увеличение выведения меди с мочой и диагностирована БВК. В этот же период был86проведен внутрисемейный скрининг и обследованы его младшие братья.
Упациентов Г2и Г3 на момент первичного обследования жалоб не было, однакоприсутствовалонебольшоеповышениеАЛТиАСТ(1,5N),снижениецерулоплазмина и увеличение экскреции меди с мочой. У пациента Г3 при этомвыявлялось слабовыраженное кольцо Кайзера-Флейшера, в то время как у пациентаГ2 оно отсутствовало.ВсебратьясмоментадиагностированияБВКсталиполучатьмедьэлиминирующую терапию Д-ПАМ, пациенты Г1 и Г3 переносили ееудовлетворительно, а у пациента Г2 развилась непереносимость, в связи с чем онбыл переведен на лечение препаратами цинка. В настоящее время самочувствиевсех сибсов удовлетворительное.При анализе генов, потенциально оказывающих модифицирующее действие,было замечено, что пациенты Б.
и В. являются гетерозиготными носителямимутации p.His63Asp в гене HFE, ответственном за наследственный гемохроматоз 1типа. У пациента А. же эта мутация была обнаружена в гомозиготном состоянии,что позволяет установить молекулярно-генетический диагноз: наследственныйгемохроматоз 1 типа. Изменений в уровне показателей обмена железы выявлено небыло. Это объясняется тем, что пенетрантность заболевания при данной мутациинизка, а клиническая манифестация наследственного гемохроматоз чаще наступаетв зрелом возрасте (по мере накопления железа). Следует также отметить, что ДПАМ обладает способностью выводить не только медь, но и другие двухвалентныеметаллы, в частности и железо.
С другой стороны, при длительной терапии Д-ПАМописано повышение уровня железа в печени [96]. Поэтому отсроченныепоследствия сочетания БВК и гомозиготности по p.His63Asp в гене HFE типасложно спрогнозировать, необходимо продолжительное наблюдение подобныхпациентов.874) Семья Б.В данной семье БВК страдают два брата – пациенты Б1 и Б2.Пациент Б1 (1985 г.р.) в 2008 году отметил появление болей в поясничномотделе позвоночника, сниженный эмоциональный фон, апатичность.
Приамбулаторном обследовании на УЗИ выявлена гепатоспленомегалия, признакипортальной гипертензии, при ЭГДС выявлено варикозное расширение венпищевода. Диагностирован цирроз печени. В июне 2009 г. обследован в ИнститутеГастроэнтерологии, на основании увеличения экскреции меди с мочой и наличиякольца Кайзера-Флейшера диагностирована БВК, был назначен Д-ПАМ. Далеенаблюдался в клинике им. Е.М. Тареева. В 2010 году проведено лигированиеварикозно расширенных вен пищевода. При обследовании в клинике им. Е.М.Тареева в 2015 году состояние пациента удовлетворительное, наблюдаетсяклинико-лабораторная ремиссия БВК.Пациент Б2 (1987 г.р.) с 14 лет страдает пароксизмальной миоплегией(гипокалиемический паралич).
Заболевание проявляло себя эпизодами слабости вмышцах рук и ног, в некоторых случаях пациент не мог в течение нескольких днейподняться с постели. Приступы возникают приблизительно раз в месяц.Дыхательные нарушения были слабо выражены. В 2009 году после выявления БВКу брата, пациент Б2 был обследован в НИИ неврологии, где ему также былустановлен диагноз БВК на основании характерных изменений в биохимическоманализекрови,обнаружениякольцаКайзера-Флейшера,сниженияцерулоплазмина.При молекулярно-генетическом обследовании пациентов было выявлено, чтооба брата компаунд-гетерозиготны по мутациям c.3207C>A(p.His1069Gln) иc.2332C>G(p.Arg778Gly) в гене ATP7B. Мутация c.3207C>A является мажорнойдля европейской популяции, а мутация c.2332C>G(p.Arg778Gly) преобладает встранах Азии – Китае, Японии и Корее.
Обнаружение «азиатской» мутации в семьеБ., где при семейном анамнезе не выявлено предков из Азии, демонстрируетширокую вариабельность генетических изменений при БВК.88Следует отметить, что в семье Б. гипокалиемическим параличом такжестрадает еще один брат, а дядя пациентов Б1 и Б2 по отцовской линии умер врезультате дыхательной недостаточности, возникшей во время приступамиоплегии в 17 лет.Учитывая то, что у отца пациентов таких симптомов не наблюдалось,гипокалиемический паралич в семье наследуется по аутосомно-доминантномутипу с неполной пенетрантностью.Родословная семьи Б.
представлена на рисунке 17.ЗдоровыйГипокалиемическийпараличБВКРисунок 17. Схема родословной семьи Б.Таким образом, среди наблюдаемых пациентов с БВК как минимум в 4случаях присутствовала коморбидность по двум моногенным заболеваниям (4,9%).Во всех случаях отсутствовали данные о близкородственных браках, что могло быкосвенно объяснить высокую частоту коморбидности по аутосомно-рецессивнымпатологиям (непереносимость фруктозы, НГХ1 типа). Это указывает нанедооцененность вклада генетических причин в заболеваемость среди взрослыхлюдей.893.10. Оценка связи эффекта мутаций и тяжести течения БВКРанее в некоторых работах указывалось на возможную связь между степеньютяжести поражения печени, другими клиническими характеристиками заболеванияи типом мутации.
Однако в целом результаты предпринятых исследований,направленных на поиск ассоциации между конкретными мутациями гена ATP7B иих клинико-биохимическими проявлениями БВК, до последнего времени остаютсяпротиворечивыми и неоднозначными. Так, в ряде исследований обнаруженаположительная взаимосвязь между умеренно выраженными нарушениямиметаболизма меди с гомозиготной мутацией c.3207C>A(p.His1069Gln) и болеепоздним возрастом начальных проявлений болезни, тогда как в других работахподобная связь не была обнаружена [182, 195].В этой связи в настоящей работе предпринята попытка оценить ассоциациюмажорной мутации – c.3207C>A(p.His1069Gln), как наиболее частой в исследуемойгруппе больных, с тяжестью поражения печени и возрастом дебюта заболевания.Все больные были подразделены на три класса в зависимости отхарактеристик генотипов по мутации гена ATP7B:Класс«А»:включены24пациентагомозиготныхпомутациикомпаунд-гетерозигот(мутацияc.3207C>A(p.His1069Gln);Класс«Б»включал26пациентовc.3207C>A(p.His1069Gln)/ другая патогенная мутация;В класс «В» вошли пациенты без мутации c.3207C>A(p.His1069Gln), ноявляющиеся компаунд-гетерозиготами по другим патогенным мутациям.Данные по оценке связи между мутацией c.3207C>A(p.His1069Gln) истепенью тяжести поражения печени приведены в таблице 18.Таблица 18.
Распределение пациентов по мажорной мутации и тяжестипоражения печени.Тяжесть поражения печениГруппыпациентовв(цирроз)зависимости от класса Декомпенси- Компенси- Отсутствие Всегопатологических генотиповN (%)рованныйрованныйциррозаn (%)n (%)печени90n (%)А.c.3207C>A(p.His1069Gln)/c.3207C>A(p.His1069Gln)Б.c.3207C>A(p.His1069Gln)/другая мутацияВ.Другая мутация/другая мутацияИтого10 (41,7%)10 (41,7%)4 (16,6%)246 (19,4%)17 (54,8%)8(25,8%)3111 (42,3%)13 (50,0%)2 (7,7%)2627401481При рассмотрении данных, приведенных в таблице 18 обращает на себявнимание, что в группе больных компаунд-гетерозигот без мажорной мутации(группы «В») отмечены минимальные значения частоты случаев заболевания,проходящее без серьезного поражения печени (7,7%), что в целом согласуется спатофизиологией данной мутации и литературными данными[62].
Кроме того,сопоставление данных по тяжести поражение печени у больных различных классовможет рассматриваться как свидетельство того, что гомозиготный генотип помутации c.3207C>Ap.His1069Gln) и компаунд-гетерозиготный генотип (c.3207C>Ap.His1069Gln)/другая мутация) увеличивает вероятность протекания заболеваниябез развития цирроза печени.Действительно, в работах некоторых авторов указывается на ассоциациюмутации c.3207C>A(p.His1069Gln) с относительно нетяжелым поражением печении более поздним началом БВК [47, 182]. Вместе с тем ограниченность объемоввыборок в целом и в каждой группе больных не позволяет получить статистическизначимых результатов. Таким образом в настоящем исследовании не показанаассоциация мажорной мутации и тяжести заболевания, оцененной по наличиюцирроза печени.91Известно, что наиболее тяжелые нарушения метаболизма меди и самыйранний возраст при начальном проявлении болезни отмечался у пациентов, неимеющих в генотипе мутацию c.3207C>A (p.H1069Q).Для анализа связи генотипа по мажорной мутации с возрастом манифестацииБВК была сформирована таблица сопряженности (таблица 19).Таблица 19.
Распределение пациентов по генотипу мажорной мутации и возрастаманифестации БВК.Группы пациентов взависимости от классапатологических генотиповА.c.3207C>A(p.His1069Gln)/c.3207C>A(p.His1069Gln)Б.c.3207C>A(p.His1069Gln)/другая мутацияВ.другая мутация/другая мутацияИтогоВозраст манифестациидо 15 летn (%)Более 15 именее 31 годаn (%)старше 31годаn (%)ВсегоN (%)12 (48,0%)9 (36,0%)4 (16,0%)2511 (35,5%)18 (58,1%)2 (6,5%)3115 (60,0%)10 (40,0%)0253837681При анализе таблицы 19 случаи поздней манифестации (от 31 года и выше)отмечались только у пациентов, гомозиготных либо компаунд-гетерозиготных помажорной мутации. Данный факт может указывать на тенденцию к относительноболее поздней манифестации у пациентов из группы А и Б.В связи с тем, что у большинства обследованных пациентов мутации генаATP7B выявлены в компаунд-гетерозиготной форме, затруднительно подобратьдостаточно количество пациентов с одинаковым генотипом для сравнения у нихклинических проявлений.
Для упрощения было решено распределить мутации погруппам.В качестве клинических критериев тяжести течения БВК рассматривалсявозрастманифестациизаболеванияивыраженностьпораженияпечени92(декомпенсированныйциррозпечени,компенсированныйциррозпечени,отсутствие цирроза печени) на момент манифестации заболевания.Группировка генотипов проводилась в соответствии с эффектом, которыйони оказывают на синтез белка:1) На обеих копиях гена - мутации, потенциально приводящие к «тяжелым»последствиям для белка – nonsense, frameshift, splicing.2) На одной копии гена - мутации, потенциально приводящие к «тяжелым»последствиям для белка – nonsense, frameshift, splicing, на второй копиигена - мутации, потенциально приводящие к относительно мягкимнарушениям – missense, indel.3) На обеих копиях гена - мутации, потенциально приводящие котносительно мягким нарушениям – missense, indel.Известно, что эффект nonsense и frameshift мутаций может зависеть от ихблизости к промотору.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
