Диссертация (1174310), страница 13
Текст из файла (страница 13)
На КТ– признаки цирроза печени. Осмотр офтальмолога:обнаружено кольцо Кайзера-Флейшера. Маркеры вирусов гепатита В и Снеобнаружены. Диагностирована болезнь Вильсона-Коновалова, абдоминальнаяформа: цирроз печени класс В по Child-Pugh с синдромом портальной гипертензии.79Назначен Д-ПАМ в дозировке 1500 мг с положительным эффектом: через годвосстановление функции печени, нормализация биохимических показателей,исчезновение отечно-асцитического синдрома, отмена мочегонных препаратов.Продолжена терапия Д-ПАМ в поддерживающей дозе 750 мг в сутки.Пациент Б2 (брат пациентки Б1) был обследован в 18 лет в связи собнаружением БВК у сестры.
В анамнезе в течение 3 лет регулярное употреблениеалкоголя. На момент обследования отмечались жалобы на подергивание век. В б\ханализе крови: АСТ 59, АЛТ 78, ГГТ 12, ЩФ 225. Экскреция меди с мочой 190мкмоль/л, церулоплазмин 0,27 г/л (норма). Печень увеличена, левая доля 71*78 мм,правая доля 163*148 мм, контуры ровные, умеренные диффузные изменения.Осмотр офтальмолога: кольцо Кайзера-Флейшера отсутствует. Маркеры вирусовгепатита В и С - отрицательны.На момент первичного обследования данного пациента при использованииЛейпцигской шкалы суммарное количество баллов не было достаточно дляпостановки диагноза БВК, в пользу которого свидетельствовало только повышениеэкскреции меди с мочой.
Проводился дифференциальный диагноз с алкогольнымгепатитом. Тем не менее, пациенту была назначена терапия препаратом цинка идиета с низким содержанием меди, а также рекомендовано исключение этанола.При молекулярно-генетическом обследовании сибсов в данной семье упациентки Б1 и пациента Б2 обнаружена мутация c.C3207A (p.H1069Q) вгомозиготном состоянии, что является генетическим подтверждением наличия уних БВК. У их младшей сестры (пациентка Б3, 7 лет) мутация c.C3207A (p.H1069Q)найдена в гетерозиготном состоянии, что с высокой вероятностью свидетельствуето бессимптомном носительстве БВК (признаков БВК у ребенка не отмечается).После получения результатов генетического тестирования пациенту Б2 былустановлен диагноз БВК, абдоминальная форма: хронический гепатит (стадиифиброза2поданнымположительным эффектом.фиброэластометрии).БылназначенД-ПАМс803.8.
Оценка течения БВК на медьэлиминирующей терапииНами оценена динамика течения заболевания у 81 пациента с БВК. Оценкапроводилась через 2 и более лет после диагностики БВК и начала терапии.Максимальное время наблюдения пациентов в клинике имени Е.М. Тареевасоставило 46 лет, в среднем – 5,8 лет.48,8% пациентов получали лечение комбинацией препаратов Д-ПАМ исульфат цинка, 40,2% – только Д-ПАМ, 8,5% - только сульфат цинка. Дляклинической стабилизации состояния потребовалось от 2 до 36 месяцевмедьэлиминирующей терапии, в среднем 10,25±4,7 месяцев.Наиболее выраженная динамика наблюдалась со стороны печеночныхпроявлений БВК. При первичном обследовании процент пациентов с циррозомпечени составил 73,3%, из них 23,9% имели декомпенсированный цирроз и 49,4%– компенсированный.
При повторном обследовании (через 2 и более лет послепостановки диагноза и лечения) наблюдалась нормализация печеночныхферментов,атакжепоказателейфункциипечени(уровняальбумина,протромбинового индекса) и исчезновение отечно-асцитического синдрома, тоесть компенсация печеночного процесса во всех наблюдениях исходнодекомпенсированного цирроза печени.При повторном УЗИ гепатомегалия была выявлена у 42,8%.
При ЭГДС у19,8% пациентов обнаруживалось ВРВП, из которых 5,8% было произведенохирургическое лечение (лигирование вен пищевода).Более медленная динамика наблюдалась со стороны неврологических ивнепеченочных проявлений БВК. Так, неврологическая симптоматика припервичном обследовании отмечалась у 29,1%, а повторном обследовании – у 20,9%пациентов, кольцо Кайзера-Флейшера обнаруживалось у 72,1% пациентов припервичном обследовании и 19,8% при повторном.
Поражение почек отмечалось у15,1% больных при первичном обследовании и у 10,5% при повторном.За время наблюдения в Клинике беременность наступала у 47% пациенток,самопроизвольное прерывание беременности наблюдалось у 9%. У 18% пациенток81в анамнезе присутствовало искусственное прерывание беременности, в 4,5% - помедицинским показаниям. Следует отметить, что в большинстве случаев на фонемедьэлиминирующейтерапиипроисходиловосстановление менструальнойфункции у пациенток – при повторном обследовании нарушения менструальногоцикла отмечались лишь у 12,7% женщин (для сравнения: 41,3% при первичномобследовании).У обследованных пациенток всего было 39 родов (7 путем операции кесаревасечения и 32 – естественным путем), все дети живы и здоровы.
У 30 пациентокродилось по 1 ребенку, у 8 – двое детей, у 2 – трое, и у 1 – четверо детей.Уподавляющегобольшинствапациентовзавремянаблюдениявосстанавливалась трудоспособность. На момент повторного обследованияинвалидность присутствовала у 19,5% больных (у 10,3% - 2 группы, у 9,2% - 3группы).7,4% пациентов учились или работали при наличии инвалидности. 20,9%пациентов не работали вне зависимости от наличия инвалидности.Таким образом, при динамическом наблюдении за больными БВК отмеченавыраженная эффективность медьэлиминирующей терапии, которая приводила кпредовращению прогрессирования поражения печени, нормализации ее функции(в том числе у больных с декомпенсированным циррозом печени),положительнойдинамике других клинических проявлений, восстановлению трудоспособности идетородной функции у женщин.3.9.
Наблюдения коморбидностиВ единичных случаях были выявлено сочетание БВК с другимимоногенными заболеваниями: непереносимостью фруктозы, гемохроматозом(диагнозпорезультатаммолекулярно-генетическогоисследования),гипогликемическим параличом, наследственными кавернозными мальформацииголовного мозга. Клинические наблюдения данных случаев приведены ниже.821) Пациентка О. 1972 г.р.С 4-месячного возраста отмечались гепатомегалия, эпизоды желтухи идиспепсические явления, связанные с употреблением фруктов и сладкого.
В 1981г.на основании характерной клинической картины, поражения печени (стеатозгистологически) и почек (канальцевая дисфункция) а также положительной пробыс фруктозой установлен диагноз наследственной непереносимости фруктозы.Исключение из рациона фруктозы и сахарозы привело к исчезновению симптомов,носохранялосьповышениеАСТ/АЛТвсывороткекрови.Случаевнепереносимости фруктозы в семье не прослеживается.В 1996г.
повышение АСТ/АЛТ выявлено у родной сестры больной. В 1999г.по результатам обследования (снижение уровня церулоплазмина, кольцо КайзераФлейшера) у обеих сестер диагностирована БВК на стадии цирроза печени(биопсия) без поражения ЦНС. Начата терапия Д-ПАМ. С 2000г. наблюдается вклинике им. Е.М. Тареева, где были впервые выявлены маркеры HCV, генотип 2.Несмотря на адекватную терапию Д-ПАМ и диету, сохранялось повышениеАСТ/АЛТ. В 2005г. - терапия интерфероном-α и рибавирином с быстрымвирусологическим ответом, но преждевременным прекращением лечения из-заразвития обструкции мочеточника, хирургического лечения.
Через 3 месяцаконстатирован рецидив HCV-инфекции. В 2016г. проведена безынтерфероноваятерапия (софосбувир, даклатасвир) с достижением устойчивого вирусологическогоответа и стойкой нормализации АСТ/АЛТ.На рисунке 14 представлена родословная семьи О.Таким образом, в данном наблюдении демонстрируется сочетание у однойпациентки двух редких моногенных заболеваний, приводящих к поражениюпечени. Следует отметить, что только семейный скрининг, проведенный послевыявления БВК у сестры пробанда, позволил своевременно диагностировать БВКу пациентки.
Дополнительным неблагоприятным фактором, влияющим насостояние печени, является HCV-инфекция. В данном случае установление всехфакторов поражения печени и успешное лечение (элиминация вируса, адекватная83пожизненная медьэлиминирующая терапия и коррекция диеты) позволяютрассчитывать на благоприятный прогноз.ЗдоровыйФруктоземияБВКРисунок 14.
Схема родословной семьи О.2) Пациентка К.В 2002 у пациентки К. (1972 г.р.) возникли эпизоды интенсивной головнойболи и частичной потери зрения. В течение 2-х месяцев зрение пришло в норму. Вмарте 2006 год был повторный эпизод, также сопровождающийся потерей зрения.В сентябре 2006 года пациентка упала и потеряла сознания, после чего впервыебыла проведена МРТ, которое показало наличие множественных сосудистыхобразований головного мозга (кавернозные мальформации головного мозга,КМГМ). В тот же период при клиническом обследовании была выявленагепатомегалия.В 2006 г.
проведена операция по поводу кавернозныхмальформаций головного мозга и гидроцефалии (вентрикулостомия).В ноябре 2011 г появились желтуха и асцит. Был диагностирован циррозпечени, класс В по Child-Pugh, диагноз подтвержден морфологически. В 2011 годубыла госпитализирована в клинику им. Е.М. Тареева, где на основании сниженияцерулоплазмина,наличиякольцаКайзера-Флейшера,данныхмедико-генетического исследования (мутация c. 3207C>A гена ATP7B в гомозиготномсостоянии)впервыеустановлендиагноз:болезньВильсона-Коновалова,абдоминальная форма. Назначен прием купренила, в начале лечения отмечались84явления гемолиза (нарастание анемии, цитолитического синдрома), в связи с чем ктерапии добавлен преднизолон 15 мг/сут.
Постепенно самочувствие улучшилось,нормализовался уровень гемоглобина. Доза купренила увеличена до 6 таб/сут(1500мг), преднизолон отменен.При обследовании в 2015 году асцита нет,признаки портальной гипертензии отсутствуют, нормализация биохимическихпоказателей, включая уровень альбумина, билирубина и ферменты цитолиза.Больная трудоспособна.Семейный анамнез: кавернозные мальформации головного мозга такжеприсутствуют у отца пациентки (1947 г.р.) и ее дочери (1999 г.р.). Заболевание уотца манифестировало достаточно поздно, в 59 лет серией эпилептическихприпадков с последующим развитием нарушения речи.
При обследовании былиобнаружены множественные каверномы головного мозга. У дочери пациентки К. ввозрасте 10 лет был эпизод потери сознания, в 15 лет – падение с последующейтошнотой и головными болями, которые длились несколько дней. Обследование,включающееМРТголовногомозга,подтвердилоналичиекавернозныхмальформаций.Был проведен поиск возможных генетических причин наследственныхкавернозных мальформаций в данной семье (у пробанда, ее отца и дочери). Припроведении MPLA (multiplex ligation-dependent probe amplification) крупныхделеций и дупликаций в известных генах, ассоциированных с КМГМ, выявлено небыло.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
