Диссертация (1174305), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Все эти пациенты, заисключением двух больных с рецидивным кровотечением, имели опухоль,диаметр которой не превышал 5 см.101Рис. 21.Гастроинтестинальнаястромальнаяопухольжелудка,удаленнаяприпомощихирургическойклиновиднойрезекции (вид послеоперационногомакропрепарата на разрезе).Отказ от миниинвазивных вмешательств у пациентов, оперированных вэкстренномисрочномпорядке,былпродиктованскорейшегодостижениястойкогогемостазананеобходимостьюфонезначительнойкровопотери. У 10 больных, оперированных в плановом порядке, опухоль,исходившая из мышечного слоя, располагалась в труднодоступных длялапароскопического удаления участках желудка: у 4 больных на заднейстенке тела, у 3 пациентов на малой кривизне, у 3 больных – на задней стенкекардиального отдела.При расположении новообразований на задней стенке желудкавыполнялась мобилизация желудка по большой кривизне с частичнымпересечением коротких желудочных сосудов и желудочно-ободочной связки.Для удаления опухоли малой кривизны частично пересекался малый сальники ветки правой желудочной артерии.
В ходе оперативного удаленияопухолей,расположенныхвкардиальноммобилизацияпищеводно-желудочногозаканчивалосьфундопликациейпоотделе,перехода,Ниссену.апроизводиласьвмешательствоБрюшнаяполостьнедренировалась. Длительность клиновидной резекции желудка составляла от55 минут до 175 минут, средняя продолжительность операции 94,3±35,5минуты.Сцельюдемонстрациилечебно-диагностическогоалгоритма,включавшего эндоскопический гемостаз у больного с тяжелым желудочно-102кишечным кровотечением из неэпителиальнгой опухоли желудка, приведенследующий клинический случай.Пациент Д., 63 лет (и/б № 15709/01), поступил через 2-е суток отначалазаболеваниясклиническойкартинойжелудочно-кишечногокровотечения тяжелой степени.
В течение 1,5 месяцев отмечал черный стул,нарастающую слабость и головокружение. Двое суток назад появилсягематемезис, а также резкая слабость с эпизодом кратковременной потерисознания. Бригадой скорой медицинской помощи доставлен в ГКБ№ 31.При поступлении состояние тяжелое. Кожные покровы бледные. Пульс96 уд. в минуту. АД- 100/70 мм рт.ст. Язык сухой, с белым налетом. Животне вздут, участвует в дыхании, притупления в отлогих местах нет.
Припальпации живот мягкий, безболезненный, перитонеальных симптомов нет.При зондировании желудка получено значительное количество содержимоготипа «кофейная гуща». Ректально - мелена. Гемоглобин крови - 67 г/л.Пациент был госпитализирован в отделение интенсивной терапии, гдеустановлена центральная вена и начата антисекреторная и интенсивнаякровезаместительная терапия. При экстренной эзофагогастродуоденоскопиина задней стенке кардиального отдела желудка на расстоянии 15 мм отпищеводно-желудочного перехода обнаружено плотное неэпителиальноеновообразование диаметром 60 мм с изъязвлением размером 10х8 мм,глубиной 4 мм и активным подтеканием крови из сосуда диаметром 1,5 мм.Пациенту была выполнена эндоскопическая остановка кровотечения методомаргоноплазменной коагуляции.Неотложноеэндосонографическоеисследованиевыявило,чтоуказанная изъязвленная неэпителиальная опухоль размером 6х7 кв. смисходила из мышечного слоя стенки желудка и обильно кровоснабжалась.Данная информация в совокупности с клинической картиной тяжелогопродолжающегосякровотечениянамоментпозволилапервичногоконстатировать103эндоскопическоговысокуюугрозуосмотрарецидивагеморрагии.
Больному запланировано срочное оперативное вмешательство,однако через 8 часов отмечен рецидив кровотечения, что послужило поводомдля экстренной хирургической операции.Подэндотрахеальнымнаркозомвыполненаверхнесрединнаялапаротомия. При ревизии желудка подтверждены данные дооперационногоисследования, а также факт рецидива кровотечения (кровь в желудке итонкой кишке). Кроме того, выявлено, что опухоль врастала в сосудистуюножку селезенки. Учитывая тяжелую исходную кровопотерю, рецидивныйхарактер кровотечения, данные интраоперационной ревизии, выполненаклиновидная резекция желудка с фундопликацией по Ниссену, резекциябольшого сальника, спленэктомия, дренирование брюшной полости. Общеевремя операции составило 110 минут.При ревизии операционногоматериала визуализирована опухоль размером 6х7 кв.
см, плотнойконсистенции, бугристая, с собственной капсулой, на разрезе имелосьизъязвление на поверхности, а также множество полостей, заполненныхкровью (рис. 22).Послеоперационныйпериодпротекалвусловияхотделенияинтенсивной терапии. Больной получал антисекреторную, инфузионнуютерапию, гемотрансфузию, профилактику тромбэмболических осложнений.Дренаж из брюшной полости удален на 3 сутки, на 5 сутки пациентпереведен в общехирургическое отделение, на 10 сутки сняты швы соперационной раны.Приподозрениегистологическомнаисследованиираспадающуюсяиммуногистохимическоммакропрепараталейомиосаркому,исследованииобнаруженывысказанооднакоприпризнакигастроинтестинальной стромальной опухоли: количество митозов 5/50 полейзрения; СD 117 (++), CD 34 (+), kit-67 (7%). На 14 сутки после операциипациент в удовлетворительном состоянии выписан из стационара поднаблюдение онколога.104Гемигастрэктомия по Гофмейстеру-Финстереру выполнена у 3 больных(у 1 - в срочном порядке; у 2 – в плановом порядке).
У данных пациентовопухоль, расположенная в антральном отделе желудка, имела диаметр свыше5см. Продолжительность операций составила 120 - 130 минут, средняядлительность – 125,0±7,1 минут.Резекция 2/3 желудка по Гофмейстеру-Финстереру произведена вплановом порядке у 2 пациентов. Операция проводилась в ситуациях, когданеэпителиальная опухоль более 5 см диметром располагалась в средней илинижней трети тела желудка. Диаметр удаленных новообразований составил60 мм и 70 мм.
Продолжительность вмешательств составила 120 минут и 135минут, средняя длительность – 127,5±10,6 минуты.Резекция 2/3 желудка в модификации Бальфура осуществлена у 2больных, при этом у первого пациента операция проводилась в срочномпорядке из-за высокого риска рецидива кровотечения, у второго больного – вплановом порядке. Показанием для операции служил крупный размерраспадающихсяопухолейнижнейтретителажелудка.Размерыновообразований составили 80 мм и 110 мм, длительность операции 120минут и 130 минут соответственно, среднее время вмешательств – 125,0±7,1минуты.Субтотальная резекция желудка в модификации Бальфура выполнена у2 пациентов (у 1 - в срочном порядке; у 1 – в плановом порядке) с крупнымиизъязвленными опухолями верхней трети тела желудка, размер которыхсоставил 70 и 80 мм.
Вмешательства продолжались 100 минут и 120 минут,средняя длительность вмешательства составила 110±14,1 минуты.Гастрэктомия в модификации Казанцева-Давыдова выполнена у 1пациентки с крупной (диаметр 15 см) изъязвленной кровоточащей опухольюверхней трети тела желудка, прораставшей все слои стенки органа. Во времяпервичной эзофагогастродуоденоскопии в дне обширного (диаметром 5 см)изъязвления на поверхности опухоли обнаружены тромбированные сосуды105до 2 мм диаметром, успешно обработанные при помощи аргоно-плазменнойэлектрокоагуляции.
Вмешательство выполнялось в срочном порядке из-завысокогорискарецидивакровотечения.Учитываяневозможностьдостоверной интраоперационной дифференциальной диагностики с ракомжелудка,выполненалимфаденэктомиявобъемеД2,спленэктомия.Длительность операции составила 180 минут.Резекция петли тонкой кишки, несущей новообразование, выполнена вплановом порядке у 1 пациентки, у которой была предпринята неудачнаяпопытка лапароскопического вмешательства, приведшая к массивномукровотечению из незаращенной пупочной вены на передней брюшнойстенке. После выполнения срединной лапаротомии, прошивания вены иостановкикровотеченияпроизведенарезекциятонкойкишкисформированием энтеро-энтероанастомоза «бок в бок» диаметром 2,5 см.Интраоперационная кровопотеря составила 1000 мл, диаметр удаленногоновообразования 5 см, длительность операции 155 минут, часть из которыхпотребовалась для осуществления гемостаза.У 1 пациентки с опухолью проксимальной части тощей кишкивыполнение резекции петли тонкой кишки признано нецелесообразным из-зарасположения новообразования тотчас за связкой Трейца.
Учитываядоброкачественныйхарактеркровоточащейопухоли,произведенаэнтеротомия, резекция опухоли в пределах здоровых тканей с последующимушиванием энтеротомического отверстия в поперечном направлении. Даннаяоперация выполнялась в срочном порядке из-за предполагаемого высокогориска рецидива геморрагии, так как при первичной баллонной энтероскопииобнаружено продолжавшееся на момент осмотра диффузное кровотечение,самостоятельно остановившееся во время эндоскопического осмотра безкаких-либо гемостатических манипуляций.
Размеры удаленной опухолисоставили 25х30 мм2, время операции – 60 минут.106Плановая правосторонняя гемиколэктомия произведена у пациентки скровоточащей опухолью дистальной части подвздошной кишки диаметром 5см, обнаруженной во время выполнения экстренной колоноилеоскопии.Решение о выполнении подобного объема операции принято из-за близкогорасположения (4 см) опухоли к илеоцекальному углу.
Операция законченаформированием илеотрансверсоанастомоза по типу «конец в бок» диаметром3 см при помощи двухрядного непрерывного шва. Длительность операциисоставила 145 мин.Хирургическоеудалениенеэпителиальнойопухолиуспешноосуществлено у всех 30 (100%) больных. Среднее время операции составило110,8 ± 34,8 минуты, средний диаметр удаленных новообразований 57,2±32,8 мм. Общий средний диаметр всех удаленных опухолей составил46,9±32,0 мм.Данныепослеоперационногогистологическогоисследованияпроанализированы у всех 43 оперированных больных (табл.12).Таблица 12Данные послеоперационного гистологического исследования(чел.,%)Гистологическая форма опухолиКоличествоГастроинтестинальная стромальная опухоль18 (41,9%)Лейомиома13 (30,2%)Гемангиома3 (7,0%)Фиброма2 (4,7%)Невринома2 (4,7%)Мезенхимома1(2,3%)Псевдолимфома1(2,3%)Липома1(2,3%)Воспалительно-фиброзный полип1(2,3%)Бруннерома1(2,3%)Всего43 (100%)Чаще всего была верифицирована гастроинтестинальная стромальнаяопухоль и лейомиома, что соответствует современному взгляду наэпидемиологиюнеэпителиальныхопухолей.107Следуетотметить,чторезультаты послеоперационного гистологического исследования значительноотличаются от данных морфологического исследования в дооперационномпериоде, что свидетельствует о низкой эффективности традиционнойбиопсии в диагностике неэпителиальных опухолей.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
