Диссертация (1174305), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Этопозволилоизбежатьэкстреннойхирургическойоперациивденьпоступления у всех больных данной группы, выиграв время длястабилизации их состояния, дообследования и подготовки к неотложномуоперативному вмешательству.Эффективностьконсервативногогемостаза у пациентов с продолжающимся кровотечением зафиксированау 4 (80%) больных (табл. 8). У 1 (20%) пациента 63 лет, перенесшегоуспешнуюэндоскопическуюостановкукровотеченияпутемэлектрокоагуляции крупных сосудов в дне изъязвления на поверхностигастроинтестинальной стромальной опухоли кардиального отдела желудкаи готовящегося к срочному оперативному вмешательству, через 12 часовпосле эндогемостаза развился рецидив кровотечения, потребовавшийвыполнения экстренной операции.88Таблица 8Эффективность консервативного (эндоскопического имедикаментозного) гемостаза у больных с кровоточащиминеэпителиальными опухолями(%, чел.)ХарактерРецидивЭффективностьВсего больныхкровотеченияПродолжающееся20% (1/5)80% (4/5)5Остановившееся:49- с эндогемостазом18,1% (2/11)81,9% (9/11)11- без эндогемостаза2,6% (1/38)97,4% (37/38)380 (0/7)100% (7/7)76,6% (4/61)93,4% (57/61)61 (100%)АнамнестическоеИтогоЭндоскопический профилактический гемостаз удалось успешноосуществить у всех 11 (100%) пациентов с крупными тромбированнымисосудами и остановившимся кровотечением.
Возобновления кровотеченияв процессе выполнения или тотчас после завершения эндоскопическихгемостатических манипуляций не зафиксировано ни у одного больного.Эффективностьпрофилактическогоэндоскопическогогемостазавсовокупности с комплексной консервативной терапией отмечена у 9(81,9%) из 11 пациентов. Это позволило избежать у них рецидивагеморрагиииэкстренногооперативноговмешательства.Рецидивкровотечения после профилактического эндогемостаза отмечен у 2 (18,1%)больных.У1пациенткигастроинтестинальнойжелудкачерезэндоскопического670летстромальнойчасовпослесопухольюкрупнойизъязвленнойкардиальногоотделаосуществленияпрофилактическогометодомаргоноплазменнойгемостазаэлектрокоагуляции развился рецидив кровотечения, что потребоваловыполнения экстренной хирургической операции. Еще у 1 больного 63 летс изъязвленной кровоточащей лейомиомой средней трети тела желудка89тяжелыйрецидивпрофилактическойкровотеченияразвилсямоноактивнойна3суткиэлектрокоагуляциипослекрупныхартериальных сосудов.
Больной был экстренно оперирован. Причинойрецидивовпослужилиизъязвленныхопухолейкрупныенатромбированныемоментпервичногососудывднеэндоскопическогоисследования, а также исходная тяжесть кровопотери у соматическитяжелых больных.В группе больных с остановившимся к моменту осмотракровотечением, не подвергшихся эндоскопическому профилактическомугемостазу (38 пациентов), рецидив кровотечения возник у 1 (2,6%)пациентки 64 лет с распадающейся гастроинтестинальной стромальнойопухолью кардиального отдела желудка через сутки после поступления ивыполнения экстренной диагностической эзофагогастродуоденоскопии, вовремя которой были обнаружены множественные мелкие (до 0,5 ммдиаметром) тромбированные сосуды на поверхности изъязвления опухоли,что послужило поводом для отказа от первичного эндогемостаза. Приповторнойэкстреннойэндоскопическаяостановкаэзофагогастродуоденоскопиирецидивноговыполненакровотеченияметодомдиатермокоагуляции, и больная на следующие сутки в срочном порядкебыла оперирована.Из 7 пациентов с анамнестически перенесенным кровотечением изнеэпителиальныхопухолейниодногорецидивакровотечениязафиксировано не было.В целом, эффективность комплексных консервативных мероприятий,включавших медикаментозную терапию и эндоскопический гемостаз,отмечена у57 (93,4%) пациентов с кровоточащими неэпителиальнымиопухолями пищеварительного тракта.
Рецидив кровотечения зафиксировану 4 (6,6%) больных.90Такимобразом,выполнениепервичногонеотложногоэндоскопического гемостаза потребовалось у 15 (24,6%) больных скровоточащими неэпителиальными опухолями пищеварительного тракта.Поводом для этого послужило продолжающееся на момент осмотракровотечение у 4 больных и крупные (диаметром более 1 мм)тромбированные сосуды в дне изъязвления на поверхности опухоли у 11пациентов с самостоятельно остановившимся на момент осмотракровотечением.
У 46 (75,4%) больных первичный эндоскопическийгемостаз не проводился.остановившимсявовремяСреди них 1 пациент с самостоятельноэндоскопическогоосмотрадиффузнымкровотечением из опухоли проксимального отдела тощей кишки, а такжебольные с мелкими (диаметром не более 1 мм) тромбированнымисосудами или анамнестически перенесенным кровотечением. Первичныйэндоскопический гемостаз успешно осуществлен у всех 15 (100%)пациентов, имевших показания к его проведению. Эффективностькомплексного консервативного гемостаза отмечена у 93,4% больных скровоточащими неэпителиальными опухолями пищеварительного тракта,у 6,6% пациентов зафиксирован рецидив кровотечения.
У 16 (26,2%)больных по окончании эндоскопического осмотра имелся высокий рискрецидива кровотечения, у 45 (73,8%) пациентов угроза возобновлениягеморрагии была низкой.3.2.2. Результаты оперативного лечения больныхНеэпителиальная опухоль пищеварительного тракта, осложненнаяжелудочно-кишечнымкровотечением,являласьпоказаниемдляоперативного вмешательства.Оперативное лечение осуществлено у 43 (70,5%) больных.
Уоставшихся 18 (29,5%) пациентов операция не выполнена по несколькимпричинам. У 8 пациентов имелась выраженная сопутствующая патология,91определявшая крайне высокий риск проведения планового или срочногооперативного вмешательства. Все эти больные были старше 65 лет и имелиодно или несколько хронических, прежде всего, сердечно-сосудистыхзаболеваний в стадии декомпенсации. У пятерых из них имелсядекомпенсированный сахарный диабет, один пациент 81 года имел ракпредстательной железы, а еще одна пациентка 77 лет страдалахроническим лимфолейкозом.
Еще 5 больных с ранее установленнымдиагнозомзлокачественнойлимфосаркомы(2)послелимфомы(3)стабилизацииипролимфоцитарнойсостояниявыписаныподнаблюдение онколога для проведения неоадьювантной терапии и решениявопроса о сроках и объеме оперативного вмешательства. Наконец, 5пациентов отказались от предложенной им операции (табл. 9). Данныебольные после выписки из стационара наблюдались у районного хирурга ионколога.Таблица 9Причины отказа от оперативного лечения(чел., %)Причина отказа от операцииЧисло больныхВыраженная сопутствующая патология8 (44,4%)Необходимость неоадьювантной терапии5 (27,8%)Отказ больного5 (27,8%)Всего18 (100%)Из 43 (100%) оперированных больных 3 (7%) пациентам с рецидивомжелудочно-кишечногокровотеченияоперативноевмешательствовыполнено по экстренным показаниям.
Еще 11 (25,6%) больных перенеслисрочную операцию. К этой группе относились 10 из 16 пациентов свысоким риском рецидива геморрагии, а также 1 пациентка с рецидивомкровотечения,остановленнымэзофагогастродуоденоскопии.воОставшиеся92время29(67,4%)повторнойпациентовоперированы в плановом порядке после детального обследования иполноценной подготовки (табл. 10).Таблица 10Характер выполненных оперативных вмешательств(чел., %)Виды операцийОперации по сроку выполненияВсегоЭкстренная Срочная ПлановаяЭндоскопическиепетлевая электроэксцизия55опухолиудаление опухоли с112предварительнойрезекцией слизистойоболочкиЛапароскопическиассистированныерезекция тонкой кишки145клиновидная резекция11ободочной кишкиХирургическиеклиновидная резекция341017желудкагемигастрэктомия по123Гофмейстеру-Финстерерурезекция 2/3 желудка по22Гофмейстеру-Финстерерурезекция 2/3 желудка по112Бальфурусубтотальная резекция112желудкагастрэктомия11энтеротомия, удаление11опухолирезекция тонкой кишки11правосторонняя11гемиколэктомияВсего3 (7%)11(25,6%) 29(67,4%) 43(100%)Оперативноевмешательствоподместнойанестезиейпутеморошения глотки 10% раствором лидокаина после предварительной93премедикации выполнено у 4 (9,3%) оперированных больных, еще у 3(6,9%) пациентов проводилась тотальная внутривенная анестезия.
Данныевидыобезболиванияиспользовалисьубольшинствабольных,оперированных через гибкий эндоскоп. У оставшихся 36 (83,8%)пациентов в ходе операции применялся эндотрахеальный наркоз.У9пациентовпредпринятоэндоскопическоеудалениекровоточащей неэпителиальной опухоли, при этом у 8 больных операцияпроизводилось в плановом порядке, а у 1 пациентки с высоким рискомрецидива кровотечения - в срочном. У 4 пациентов вмешательствоосуществлялось под местной анестезией глоточного кольца растворомлидокаина, у 3 пациентов с тотальной внутривенной анестезией, еще у 2пациентовподэндотрахеальнымнаркозом.Показаниемдляэндоскопического вмешательства у 1 пациентки послужила опухольпищевода, у 6 больных — опухоль желудка и у 2 пациентов —новообразование двенадцатиперстной кишки.У7больныхметодикаудалениявключалаформированиепсевдоножки при помощи полипэктомической петли с последующейэлектроэксцизией, причем у 2 пациентов перед наложением петлиосуществлено предварительное лигирование псевдоножки нейлоновойлигатурой.
Еще у 2 пациентов осуществлялась резекция слизистойоболочки над новообразованием с последующей инфильтрацией вподслизистый слой 0,001% раствора адреналина и дальнейшей петлевойэлектроэксцизией опухоли.Успешное эндоскопическое удаление неэпителиальной опухолиосуществлено у 7 (77,8%) из 9 больных.У 2 пациентов попытка удаленияопухоли через эндоскоп оказалась неудачной.
У первого пациента скрупной неэпителиальной опухолью желудка диаметром 5 см в процессеее эндоскопического удаления под контролем эндоскопа после резекциислизистойнаповерхностиопухоли94ипоследующегосозданиягидростатической подушки удалось лишь частично срезать частьновообразования.резекцияБольномужелудка.выполненаПричинойлапаротомия,клиновиднаяпослужило«неудобное»неудачирасположение крупной опухоли с интрамуральным ростом на малойкривизне антрального отдела желудка. У второго пациента с 15-тимиллиметровойбруннеромойлуковицыдвенадцатиперстнойкишкимногочисленные попытки наложения полипэктомической петли наоснованиеопухолибезуспешными.дляформированияЭндоскопическоепсевдоножкивмешательствооказалисьпрекращено,запланирована хирургическая операция, от которой больной отказался.Причиной неудачи в этом случае явилось интрамуральное расположениеопухоли и ограниченность пространства для манипуляций в луковицедвенадцатиперстной кишки.Диаметр успешно удаленных эндоскопическим способом опухолей,по данным послеоперационной ревизии макропрепарата, составлял от 15мм до 25 мм (средний диаметр 17,1±5,5 мм); диаметр послеоперационногодефекта слизистой оболочки находился в пределах от 16 мм до 30 мм(средний диаметр 20,3±7,6 мм).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
