Диссертация (1174305), страница 12
Текст из файла (страница 12)
При больших размерахновообразования использовалась полипэктомическая петля, частичнозатянутаявсреднейчастиопухоли.Извлеченныймакропрепаратпомещался в емкость с формалином и отправлялся на гистологическое ииммуногистохимическое исследования.2.3.4. Методика лапароскопически ассистированного удалениянеэпителиальных опухолей, осложненных желудочно-кишечнымкровотечениемВмешательства выполняли под комбинированным эндотрахеальнымнаркозом, который обеспечивал наилучшую релаксацию брюшной стенкии создавал оптимальные условия для проведения операции. При этомисключались затрудняющие проведение видеолапароскопического этапа72перепады интраабдоминального давления.
Искусственная вентиляциялегких обеспечивала лучшую оксигенацию крови и предотвращалатканевую гипоксию во время вмешательства.Разрез кожи длиной 10 мм производили в проекции верхнейполуокружности пупочного кольца (рис.12). Данный выбор места длядоступа в брюшную полость обусловлен несколькими причинами.Толщина брюшной стенки в области пупочного кольца минимальна,проекция описанного разреза снижала риск повреждения крупных сосудов,мышц и нервов при вхождении в брюшную полость.
При необходимостивыполнения лапаротомии разрез мог быть продолжен вверх и вниз посрединнойлинии.Послезаживленияранынаблюдалсяхорошийкосметический эффект.Рис. 12. Стандартная точка введения Рис. 13. Последовательностьпервого троакара.обзорной ревизии брюшной полости.Дляпункциибрюшнойполостисцельюналожениякарбоксиперитонеума использовалась игла Вереша. Выбор двуокисиуглерода объясняется его безопасностью при работе с электрокоагуляцией,безвредностью для пациента и персонала, высокой резорбционнойспособностью, а также доступностью в условиях общехирургическогостационара. Абдоминальное давление поддерживалось на уровне 12 мм73ртутного столба, что обеспечивало адекватную ревизию брюшной полостии не вызывало сердечно-легочных осложнений.Следует отметить, что для выбора точки для безопасного введенияиглы Вереша и первого троакара у больных, ранее перенесшихоперативные вмешательства брюшной полости, использовалась методикаУЗИ.Лапароскопически ассистированные вмешательства выполнялись вдва этапа.Первый этап включал обзорную ревизию брюшной полости с цельюобнаружения неэпителиальной опухоли и оценки возможности еелапароскопического удаления.
На этом этапе у больных, ранее перенесшихоперативныенеобходимостивмешательстванаорганахосуществлялосьбрюшнойрассечениеполости,имевшихсяприспаек,затруднявших осмотр желудка или кишечника. Обзорная ревизияпервоначальнопроизводиласьвгоризонтальномположениихирургического стола, затем при необходимости для облегчения смещениякишечных петель осмотр продолжался с приподнятым на 15 градусовголовным концом (положение Фовлера) или с приподнятыми на 15градусов ногами (положение Тренделенбурга).
В случае необходимостиоперационный стол поворачивался на 15 градусов вправо или влево.Ревизия брюшной полости начиналась с осмотра в проекциипункции с целью исключения возможных осложнений (кровотечение,перфорация полого органа) на этапе вхождения, после чего осуществлялсяпоэтапный осмотр брюшной полости в последовательности, указанной нарисунке 13. При необходимости использовался манипулятор (ретрактор,мягкий зажим), введенный через второй троакар.74Второй этап заключался в мобилизации неэпителиальной опухолипод контролем лапароскопа и ее удалении через минилапаротомныйдоступ.Троакары для лапароскопической мобилизации неэпителиальнойопухоли тонкой кишки вводили в зависимости от предполагаемойлокализации новообразования.
Если в результате предоперационногообследования имелись указания на опухоль дистальных отделов тонкойкишки, дополнительные манипуляторы вводили через два 5-мм троакара,расположенных в правой и левой подвздошной областях (рис.14). Вслучаях предположительного расположения опухоли в проксимальныхотделах тонкой кишки или в поперечной ободочной кишке троакарыустанавливали в правом и левом мезогастрии по латеральному краюпрямых мышц живота (рис.15).Рис.14.Расположение троакаровприлапароскопическиассистированномудаленииопухоли дистальных отделовтонкой кишки.ЛапароскопическаяассистированнойРис.15. Расположение троакаровприлапароскопическиассистированномудаленииопухоли проксимальных отделовтонкой и поперечной ободочнойкишки.мобилизация как этап лапароскопическирезекцииопухолитонкойкишкиипоперечнойободочной кишки заключался в рассечении спаек и сращений с цельюпоследующего выведения участка кишки, несущей опухоль, через75небольшой разрез передней брюшной стенки для экстраперитонеальнойрезекции.
Рассечение спаек осуществлялось при помощи ножниц безиспользования электрокоагуляции. Для этого широко использовалиретрактор, который, обладая большой площадью контактной поверхности,помогалосуществлятьбезопаснуютракциювнутреннихорганов.Диффузное кровотечение останавливали при помощи диссектора путемприцельной монокоагуляции на безопасном расстоянии от кишечнойстенки.При локализации опухоли в тонкой кишке мобилизованная петля подконтролем лапароскопа извлекалась наружу через небольшой (длиной 5-6см)продольныйразрезпереднейбрюшнойстенкивпроекцииновообразования, затем при помощи аппарата УКЛ 40 выполняласьрезекция участка кишки на расстоянии 15 см от видимых краев опухоли споследующим формированием энтеро-энтероанастомоза «конец в конец»двухрядным ручным швом, после чего тонкая кишка погружалась вбрюшную полость, а брюшная стенка ушивалась.При локализации опухоли в поперечной ободочной кишке послерассечения спаек под контролем лапароскопа участок кишки в проекцииновообразования выводился на брюшную стенку через аналогичный минидоступ, после чего осуществлялась клиновидная резекция участка кишки сопухолью при помощи аппарата УКЛ 60 с последующим ручнымналожением второго непрерывного ряда швов.2.3.5.
Методика традиционного хирургического удалениянеэпителиальных опухолей, осложненных желудочно-кишечнымкровотечениемХирургическиевмешательствавыполнялисьвусловияхоперационного блока, оснащенного стандартным набором аппаратуры иинструментов для общехирургических операций.76Операционнаябригадасостоялаизоперирующегохирурга,ассистентов хирурга, анестезиолога и операционной сестры.Вмешательстваэндотрахеальнымосуществлялинаркозом.Послеподкомбинированнымвыполненияверхнесрединнойлапаротомии и ревизии брюшной полости с детальной оценкойлокализации и особенностей роста неэпителиальной опухоли окончательнорешался вопрос об объеме операции.
Характер неотложного оперативноговмешательства зависел не только от локализации и размеров опухоли, но иот общего состояния пациента и интенсивности кровопотери. Придекомпенсированной сопутствующей патологии и тяжелом кровотечениивыполнялся минимально возможный объем операции, направленной наликвидацию жизнеугрожающего осложнения.Применялась классическая методика резецирующих вмешательств,однако лимфаденэктомия не проводилась.
Операции у пациентов сопухолями диаметром свыше 5 см сопровождались удалением большогосальника. Энтеротомия и удаление опухоли тонкой кишки осуществляласьпри внутрипросветном росте опухоли с локализацией в проксимальномотделе тощей кишки.2.4. Методы статистического анализаВ работе количественные показатели выражены как среднеестатистическоезначение(М)±стандартноеотклонение(среднееквадратичное отклонение) (σ).Используемые в работе показатели вносились в базу данных,созданную в программе Microsoft Office Acsess 2009 на базе Windows ХPProfessional.
Статистическая обработка данных выполнялась при помощипрограммы «Биостатистика» для Windows – Primer Version 4.03 (StantonGlantz).77ГЛАВА 3РЕЗУЛЬТАТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СНЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫМИ ОПУХОЛЯМИ ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНОГО ТРАКТА, ОСЛОЖНЕННЫМИ ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ3.1. Результаты клинико-инструментального обследования больныхВсем пациентам с кровоточащими неэпителиальными опухолямипищеварительного тракта в неотложном порядке проводился комплексдиагностических мероприятий, объем и направленность которых, зависелиот тяжести кровопотери, активности кровотечения и предполагаемойлокализации источника геморрагии.Группа исследования включала 61 больного, каждому из которыхбыла выполнена экстренная эзофагогастродуоденоскопия, позволившаяверифицировать неэпителиальную опухоль, осложненную кровотечением,в момент осмотра, у 52 (85,3%) пациентов, при этом у 30 из них былапроведена щипцовая биопсия.
У 9 (14,7%) оставшихся больных во времяэзофагогастродуоденоскопии источник кровотечения в верхних отделахпищеварительного тракта обнаружен не был.абРис.16. Диагностика кровоточащих неэпителиальных опухолей.а) мезентерикография у больной сб) видеолапароскопия у тойкровоточащей гастроинтестинальнойже больной - кровотечениестромальной опухолью тонкой кишки78в просвет тонкой кишки).( усиление сосудистого рис. – стрелка).Поэтому с целью поиска источника кровотечения у этих пациентов внеотложном порядке была проведена колоноскопия (8), видеокапсульнаяэнтероскопия (6), селективная мезентерикография (2), однобаллоннаяэнтероскопия (6): трансоральная - 2, трансанальная - 3, трансоральная итрансанальная – 1 (рис.16).В тех случаях, когда отсутствовала необходимость неотложногооперативноговмешательства,исследованиебрюшнойбольнымполости(59),выполнялиультразвуковоекомпьютернуютомографиюбрюшной полости (15), а также эндосонографическое исследование (45)(рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
