Диссертация (1174305), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Продолжительность операций составила30-130 минут, средняя длительность - 58,2±8,7 мин.В качестве иллюстрации комплексной диагностики и успешногоэндоскопического удаления кровоточащей неэпителиальной опухолижелудка приведена выписка из истории болезни пациенткиВ.Пациентка В., 77 лет (и/б № 2538/09), была госпитализированавотделение через сутки от начала заболевания с клинической картинойжелудочно-кишечного кровотечения легкой степени тяжести. За 2 месяцадо этого находилась на лечении в другом стационаре по поводукровоточащей подслизистой опухоли желудка.При поступлении состояние удовлетворительное. Кожные покровысухие.
Температура тела 36,9º С. Пульс 86 уд. в минуту. АД- 120/70 мм95рт.ст. Язык подсушен, с белым налетом. Живот не вздут, участвует вдыхании, притупления в отлогих местах нет. При пальпации живот мягкий,безболезненный, перитонеальных симптомов нет. При зондированиижелудкаполученонезначительноеколичествосодержимоготипа«кофейная гуща». Кал обычного цвета. Гемоглобин крови 108 г/л.Во время экстренной эзофагогастродуоденоскопии на задней стенкеверхней трети тела желудка обнаружена неэпителиальная опухольдиаметром 3 см, на 1,5 см выступающая в просвет органа.
Опухольмалоподвижная и плотная наощупь, на ее поверхности имелосьизъязвление до 7 мм диаметром, покрытое солянокислым гематином. Приэндоскопической ультрасонографии выявлено, что опухоль исходит измышечнойпластинкислизистойоболочки.Другойпатологиинеобнаружено.Учитывая осложненный характер заболевания, а также невысокийриск рецидив кровотечения, больной рекомендовано выполнение плановойэндоскопической операции. Под тотальной внутривенной анестезией припомощи полипэктомической петли резецирована слизистая оболочка наверхушке новообразования, после чего под основание визуализированнойопухоли поэтапно введено 50 мл 0,001% раствора адреналина, благодарячемуудалосьдобитьсясозданиягидростатическойподушкииравномерного приподнимания новообразования над мышечным слоем.После этого при помощи полипэктомической петли выполнена поэтапнаярезекция опухоли тремя фрагментами, извлеченными из желудка дляморфологического исследования.
Диаметр послеоперационного дефектаслизистой оболочки составил 33 мм. Диффузное подтекание крови измелкоточечных сосудов в дне остановлено при помощи аргоноплазменнойкоагуляции.96В послеоперационном периоде в общехирургическом отделении втечение 3 суток больная получала 80 мг омепразола в сутки внутривенно,на 4 день переведена на пероральный прием 40 мг препарата в сутки.Гистологическое исследование удаленных фрагментов опухоливыявило наличие гастроинтестинальной стромальной опухоли, что былоподтверждено данными иммуногистохимического анализа:количествомитозов 3/50 полей зрения; СD117 (+++), CD 34 (+), kit67 (7%). На 8 суткипосле операции пациентка выписана в удовлетворительном состоянии длянаблюдения районным онкологом.Лапароскопическиассистированноеудалениеопухолипредпринято у 6 больных, причем у одного из этих пациентов операциявыполнена в срочном порядке, у оставшихся больных — в плановом.Поводом для удаления опухоли под контролем видеолапароскопа у 5больных послужило новообразование тонкой кишки, у 1 пациентки —опухоль поперечной ободочной кишки.
Все операции осуществлены подэндотрахеальным наркозом.Проведение лапароскопически ассистированного удаления опухолитонкой кишки у 5 больных включало в себя этап визуализации и ревизииновообразованияподконтролемлапароскопаспоследующимвыполнением мини-доступа в проекции опухоли, захватом и выведениемпетли кишки, несущей опухоль, на переднюю брюшную стенку. Послеэтого производилась резекция пораженной петли тонкой кишки иналожение ручного двухрядного анастомоза «конец в конец».
Затем тонкаякишка погружалась в брюшную полость, а брюшная стенка ушиваласьпослойно. Следует отметить, что у трех больных из этой группы, ранееперенесших оперативные вмешательства на органах брюшной полости,лапароскопический этап мобилизации петли тонкой кишки включалрассечение спаек.97При локализации опухоли в средней трети поперечной ободочнойкишки у 1 пациентки, ранее перенесшей традиционную холецистэктомию,подконтролемвидеолапароскопавыполненорассечениеспаекимобилизация поперечной ободочной кишки, которая через продольныйэпигастральный разрез передней брюшной стенки длиной 6 см частичновыведена на переднюю брюшную стенку. Затем при помощи аппаратаУКЛ-40 выполнена клиновидная резекция участка кишки с опухолью сдополнительным наложением второго ряда непрерывных швов, после чегокишка погружена в брюшную полость, и операционная рана ушита черезвсе слои.Успешноелапароскопическиассистированноеудалениенеэпителиальной опухоли выполнено у 6 (85,7%) из 7 пациентов (табл.
9).Примеромуспешногообнаруженияилапароскопическиассистированного удаления кровоточащей неэпителиальной опухолитонкой кишки может служить следующее наблюдение.Пациентка Д., 49 лет (и/б № 5532/11),в неотложном порядкепереведена из НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского сподозрением на тонкокишечное кровотечение. В течение 2,5 лет больнаянеоднократно отмечала эпизоды желудочно-кишечного кровотечения,поиски источника которого, в том числе дважды в условиях стационара, неприводили к успеху. В НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского нафонеостановившегосякровотечениявыполненаэзофагогастродуоденоскопия и колоноскопия, при которых источникгеморрагии выявлен не был.При поступлении состояние удовлетворительное.
Кожные покровыанемичные. Температура тела 36,7º С. Пульс 85 уд. в минуту. АД- 120/70мм рт.ст. Язык влажный, живот не вздут, участвует в дыхании,притупления в отлогих местах нет. При пальпации живот мягкий,безболезненный, перитонеальных симптомов нет. При зондировании98желудка крови или содержимого типа «кофейная гуща» не получено. Приректальном исследовании обнаружен кал с примесью темно-вишневойкрови.
Гемоглобин крови - 106 г/л.При повторной эзофагогастродуоденоскопии и колоноилеоскопии(осмотрены15смподвздошнойкишки)источникперенесеннойгеморрагии не обнаружен, в связи с чем, проведено видеокапсульноеисследование тонкой кишки. Общий транзит капсулы по тонкой кишкесоставил 6 часов 14 минут, при этом в тощей кишке обнаружены 2 участкадо 1,5-2 мм диаметром, подозрительные на ангиоэктазии.
Признаковтонкокишечного кровотечения не обнаружено.Учитываярецидивныйхарактергеморрагии,несоответствиеэндоскопических находок клинической картине заболевания, было решеновыполнить однобаллонную пероральную энтероскопию. Исследованиепроводили под тотальной внетривенной анестезией. Тонкая кишкаосмотрена на расстоянии 2,5 м от связки Трейца, при этом на расстоянии 1м от нее обнаружены единичные точечные ангиоэктазии и флебэктазиитощейкишки, располагавшиесяна ограниченной площадиинетребовавшие эндоскопических гемостатических манипуляций.Как окончательный этап диагностики пациентке в плановом порядкевыполненавидеолапароскопия,прикоторойобнаружено,чтонарасстоянии 1 м от связки Трейца располагается неэпителиальная опухольразмером 8х4х5 см, растущая экстраорганно и не суживающая просветтонкой кишки.
Поверхность опухоли бугристая, плотная при пальпации(рис.20). Петля кишки, несущая опухоль фиксирована и подтянутаманипуляторомкпереднейбрюшнойстенке.Черезнебольшойпродольный разрез длиной 5 см петля кишки, несущая опухоль, извлеченана переднюю брюшную стенку. Выполнена резекция участка кишки нарасстоянии15смоткраев99опухолисформированиемэнтероэнтероанастомоза «конец в конец», после чего мини-лапаротомнаярана ушита.Рис. 20. Видеолапароскопический виднеэпителиальнойопухолитонкойкишки у пациентки Д.Послеоперационныйпериодвусловиях.общехирургическогоотделения протекал гладко, пациентка выписана в удовлетворительномсостоянии через 7 суток после операции.Гистологическое исследование макропрепарата выявила наличиегастроинтестинальной стромальной опухоли, что было подтвержденоданными иммуногистохимического анализа: количество митозов 1/50 полейзрения; CD 117 (++), CD 34 (+); kit-67 (3%).Диаметр удаленных под контролем лапароскопа опухолей составил от15 мм до 80 мм (средний диаметр 40,2±12,7 мм).
Продолжительностьопераций составила 60-140 минут, средняя длительность - 101,7 ± 32,5 мин.(табл.11).Таблица 11Результаты успешно выполненных операцийХарактервмешательствЭндоскопическиеЛапароскопическиассистированныеХирургическиеИтогоДиаметропухоли,мм17,1±5,540,2±12,7Длительностьоперации,мин.64,3 ±30,2101,7 ± 32,5Доляуспешныхопераций, %77,8% (7/9)85,7% (6/7)7 (16,3%)6 (14,0%)57,2±32,846,9±32,0110,8 ± 34,892,4 ± 31,6100% (30/30)93,5%(43/46)30 (69,7%)43 (100%)100ВсегоУ 1 больной с опухолью тощей кишки во время параумбиликальноговведенияпервогонезаращеннойтроакарапупочнойвозникловенымассивное(синдромкровотечениеизКрювелье-Баумгартена),потребовавшее лапаротомии.
Пациентке произведена перевязка пупочнойвены, резекция участка тонкой кишки, несущего опухоль, с формированиемэнтеро-энтероанастомоза «конец в конец». Причиной неудачи послужиланедиагностированная до операции аномалия заращения пупочной вены.Традиционным хирургическим способом оперировано 30 (69,7%)больных. У 3 пациентов с рецидивом желудочно-кишечного кровотеченияпосле ранее выполненного эндоскопического гемостаза вмешательствопроизведено в экстренном порядке, у 9 больных с высоким риском рецидивагеморрагии (в том числе у 1 пациентки с рецидивом кровотечения из опухолижелудка, остановленным при помощи эндогемостаза во время повторнойэзофагогастродуоденоскопии),операцияосуществляласьпосрочнымпоказаниям, у остальных 18 больных оперативное вмешательство имелоплановый характер. Все операции проводились под комбинированнымэндотрахеальным наркозом.Клиновидная резекция желудка была выполнена у 17 больных (рис.21).Среди них 3 пациента, оперированных на высоте рецидива желудочнокишечного кровотечения, 4 пациента с высоким риском рецидивагеморрагии, оперированные в срочном порядке, а также 10 больных,подвергнутых плановым оперативным вмешательствам.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
