Диссертация (1174305), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Причиной осложнения, несмотря на113экономный характер резекции, послужила вынужденная операционнаятравма на фоне значительной кровопотери и декомпенсированной сердечнолегочной патологиии.Еще один летальный исход, причиной которого послужила остраясердечная недостаточность, зафиксирован на 9 сутки после поступления встационарунеоперированногобольного68летскровоточащейлимфосаркомой желудка. От операции у данного пациента пришлосьотказаться из-за его крайне тяжелого состояния, обусловленного выраженнойсопутствующей патологией и массивной кровопотерей. Следовательно, всегоумерло 2 пациента; общая летальность составила 3,8%, послеоперационная 2,3%.Такимобразом,зафиксировано6(14%)осложнений(2–интраоперационных; 4 - послеоперационных).
В ходе выполнения или послезавершения эндоскопических операций не было отмечено ни одногоосложнения; у 2 (33,3%) пациентов осложнения имели место в процессевыполнения или после окончания лапароскопических вмешательств; упациентов,оперированныхтрадиционнымхирургическимспособом,осложнения зафиксированы в 4 (13,3%) случаях. Умерло 2 пациента (в томчисле, один неоперированный больной), общая летальность составила 3,8%,послеоперационная - 2,3%.3.2.5. Лечебно-диагностический алгоритм у больныхс неэпителиальными опухолями пищеварительного тракта,осложненными кровотечениемНа основании вышеизложенного опыта предлагается следующийлечебно-диагностическийалгоритмубольныхопухолями, осложненными кровотечением (рис.
22).114снеэпителиальнымиРис. 22. Лечебно-диагностический алгоритм у больных с кровоточащиминеэпителиальными опухолями желудочно-кишечного трактаЭтапыЭТАП 1 –первичнаяДиагностикаЭТАП 2 –комплексныйконсервативыйгемостазЭТАП 3 –определениехирургическойтактикиОсновные лечебно-диагностические мероприятияНеотложное эндоскопическое исследование – ЭГДС(видеокапсульное исследование, энтероскопия, колоноскопия)Проведение эндоскопического гемостаза +медикаментозная терапияЭндогемостаз показан:Эндогемостаз не показан:- продолжающееся кровотечение;- остановившееся кровотечение с- остановившееся кровотечение сдиаметром сосудов ≤ 1 мм;диаметром сосудов >1 мм.- анамнестически перенесенноекровотечение.Оценка эффективности консервативныхгемостатических мероприятий и определение тактикиподготовка кподготовка кподготовка кэкстреннойсрочнойплановой операции:операции:операции:- успешный гемостаз;- безуспешный- низкий риск рецидива кровотечения.гемостаз;- успешный- неэффективный гемостаз;- высокий рискгемостазрецидива(рецидивкровотечения.кровотечения).ЭУС (КТ, УЗИ, лапароскопия)ЭТАП 4 –дообследованиеЭТАП 5 – выборметода операции иреализацияхирургическойтактикиЭТАП 6 верификацияприроды опухоли--экстренное вмешательство:•••опухоль пищевода, желудка и 12п.к.
≤ 5 см, исходящая из 2-3эхослоя – эндоскопическаяэндоскопическоевнутрипросветная операция;лапароскопическое• опухоль пищевода, желудка и 12традиционная хирургияп.к. ≤ 5 см, исходящая из 4 эхослоя– лапароскопическиассистированная операция;• опухоль тонкой или толстой кишкидиаметром ≤ 5 см –лапароскопическиассистированнаяоперация;• опухоль любой локализации> 5 см (всеслои органа) - лапароскопическаяили традиционная хирургическаяоперация.При отказе от оперативноговмешательства – выписка для наблюденияхирургом-онкологом.Гистологическое и иммуногистохимическое исследования115•На основании представленных данных следует заключить, что у 25,5%поступившихвпищеварительногоклиникубольныхтрактаснеэпителиальнойзафиксированоопухольюжелудочно-кишечноекровотечение.
Эффективность комплексного консервативного гемостаза уподобных пациентов составила 93,4%, рецидив кровотечения развился в 6,6%наблюдений.Реализацияпредложенноголечебно-диагностическогоалгоритма позволила у 93% больных избежать экстренной операции, а у30,3%пациентовосуществитьадекватныйобъемвмешательствасприменением малоинвазивных (эндоскопических и лапароскопических)технологий. Общая частота осложнений составила 14%, общая летальность 3,8%, послеоперационная летальность - 2,3%.Полученные результаты значительно превосходят аналогичные данныеотечественных и зарубежных авторов, что позволяет рекомендоватьразработанный алгоритм для использования в повседневной клиническойпрактике.
Совершенствование современных эндо-лапароскопических ихирургических технологий, очевидно, будет служить дальнейшему прогрессув лечении этой сложной категории больных.116ЗАКЛЮЧЕНИЕСовременное развитие диагностических и лечебных методик, появлениеновых данных о гистогенезе неэпителиальных опухолей пищеварительноготракта заставляют по-иному относиться к пациентам с данной патологией.Хотя эти новообразования составляют не более 5% всех опухолей даннойлокализации [6], от 30% до 50% из них осложняются желудочно-кишечнымкровотечением, что ограничивает время диагностики и нередко диктуетнеобходимость принятия тактических решений в неотложном порядке [134].В то же время, желудочно-кишечное кровотечение из неэпителиальныхновообразований тонкой кишки нередко носит скрытый характер и на фонедлительного диагностического поиска зачастую приводит к выраженнойпостгеморрагической анемии [162].Поэтому чрезвычайно важным являетсяразработка и реализация четкого лечебно-диагностического алгоритма убольных с данной патологией.Основными методами инструментальной диагностики кровоточащихнеэпителиальныхопухолейвургентныхусловияхявляютсяэзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, а также видеокапсульная илибаллонная энтероскопия.
В ситуациях, когда нет необходимости выполненияэкстренного оперативного вмешательства, важнейшей диагностическойметодикой является эндоскопическая ультрасонография, позволяющая нетолько оценить истинные размеры и характер роста новообразований, но ивысказаться об их предположительной морфологической принадлежности[53]. Данные обстоятельства, наряду с верификацией слоя, из которогоисходит опухоль, являются важными факторами, определяющими выборспособаоперативноголечения.Патогистологическоеииммуногистохимическое исследования помогают окончательно определитьприроду неэпителиальной опухоли.Поединодушномумнениюбольшинстваавторовкровоточащаянеэпителиальная опухоль пищеварительного тракта является показанием для117оперативного вмешательства [8].
При выборе способа и объема операции уподобных больных с жизнеугрожающим осложнением приходится учитыватьне только локализацию и структуру опухоли, но и степень тяжестиимеющейся кровопотери. Традиционные хирургические операции являютсяосновным методом лечения, обеспечивая удаление опухоли, а также быстрыйинадежныйгемостаз[18].Однакопомереразвитияэндо-лапароскопических методик все больше специалистов сообщают обуспешном применении миниинвазивной хирургии у некоторых пациентов скровоточащими неэпителиальными опухолями [74].В целом, в последние годы на фоне совершенствования методовдиагностики и появления новых технических возможностей отмечен ростчислабольныхспищеварительногокровотечением,разрозненныевыявленнымитракта,однакоданныеосложненнымиотсутствиеонеэпителиальнымиединогорезультатахопухолямижелудочно-кишечнымтактическогопримененияподхода,миниинвазивныхоперативных методик диктуют необходимость дальнейшего изучения этойотносительно редкой патологии.За период 01.1999 по 01.2013 в ГБУЗ «ГКБ№31 ДЗМ» на обследованиии лечении находилось 239 пациентов с неэпителиальными опухолямипищеварительного тракта, при этом у 61 (25,5%) больного опухольосложниласьжелудочно-кишечнымкровотечением.Возрастбольныхсоставил 16 - 89 лет (средний возраст 55,2±5,4 лет).
Среди пациентов было 29(47,5%) мужчин и 32 (52,5%) женщины.На момент поступления у 54 (88,5%) больных наблюдалась картинаманифестирующего кровотечения, анамнестический характер геморрагииотмечен у 7 (11,5%) пациентов. У 29 (47,5%) больных диагностированокровотечение легкой степени тяжести, у 21 (34,5%) пациента – среднейстепени тяжести, 11(18,0%) больных имели тяжелую кровопотерю.118Предварительная диагностика производилась в приемном отделении наосновании анамнеза, жалоб больных, а также данных клинико-лабораторныхисследований.
Диагностический алгоритм включал выполнение экстреннойэзофагогастродуоденоскопии(61),позволившейверифицироватькровоточащую неэпителиальную опухоль у 85,3% пациентов, колоноскопии(8), видеокапсульной энтероскопии (6), однобаллонной энтероскопии (6),селективной мезентерикографии (2). В тех ситуациях, когда отсутствоваланеобходимостьвыполнялинеотложногоультразвуковоеоперативногоисследованиевмешательства,брюшнойбольнымполости(59),компьютерную томографию брюшной полости (15), эндосонографическоеисследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (45), а такжеобзорнуювидеолапароскопию(3).Важнейшуюрольотводилипатогистологическому (53) и иммуногистохимическому анализу (22).Поданнымкомплексногонеэпителиальные опухолиобследованиякровоточащиерасполагались в нижней трети пищевода у 1(1,6%) больного, в желудке у 49 (80,4%) больных, в двенадцатиперстнойкишке у 2 (3,2%) больных, в глубоких отделах тонкой кишки у 8 (13,2%)пациентов и в поперечной ободочной кишке у 1 больного (1,6%).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
