Диссертация (1174305), страница 17
Текст из файла (страница 17)
У 22 пациентов (в томчисле у всех 18 пациентов с гастроинтестинальной стромальной опухолью)диагноз подтвержден иммуногистохимическим исследованием.Таким образом, оперативное лечение выполнено у 43 (70,5%) больныхс кровоточащими неэпителиальными опухолями, оставшиеся 18 (29,5%)пациентов лечились консервативно и были выписаны из стационара поднаблюдение хирурга и онколога (у 8 пациентов имелась выраженнаясопутствующаяпатология,5больныхнуждалисьвпроведениинеоадьювантной терапии, 5 пациентов отказались от предложеннойоперации). У 3 (7%) пациентов вмешательство выполнялось по экстреннымпоказаниям, у 11 (25,6%) больных - в срочном порядке, 29 (67,4%) пациентовперенесли плановую операцию.
Успешное эндоскопическое удалениеопухоли осуществлено у 7 (16,3%) оперированных пациентов, у 6 (14,0%)больныхуспешноевмешательствовыполненовидеолапароскопа, в 30 (69,7%) случаяхподпроизведенаконтролемтрадиционнаяхирургическая операция. Средний диаметр опухолей, удаленных черезгибкий эндоскоп, составил 17,1±5,5 мм, под контролем лапароскопа 40,2±12,7 мм, традиционным хирургическим способом - 57,2±32,8 мм.Средняя продолжительность операции составила соответственно 64,3±30,2минуты, 101,7 ± 32,5 минуты и 110,8 ± 34,8 минуты.
Доля успешнозавершенных эндоскопических операций составила 77,8%, лапароскопическиассистированных вмешательств - 85,7%, традиционных хирургическихопераций - 100%. У подавляющего числа оперированных больныхгистологическая и иммуногистохимическая структура соответствовалагастроинтестинальной стромальной опухоли и лейомиоме (41,9% и 30,2%соответственно).1083.2.3. Особенности послеоперационного периодаПослеоперационныйпериоду21пациентаснебольшимикровоточащими неэпителиальными опухолями и/или кровотечением легкойстепени тяжести проходил в условиях общехирургического отделения. У 22больных с кровотечением средней-тяжелой степени и/или перенесшихзначительныйобъемоперации(гастрэктомия,резекцияжелудка,гемиколэктомия), интенсивная терапия осуществлялась в реанимационномблоке.В послеоперационном периоде пациентам проводилась комплекснаятерапия,направленнаяпостгеморрагическойнакоррекциюанемии,имеющейсяпрофилактикугиповолемии,тромбоэмболических,дыхательных и сердечно-сосудистых осложнений.
Важным компонентомпослеоперационного лечения считали восстановление моторики желудочнокишечного тракта, а также купирование болевого синдрома.В отделении интенсивной терапии у 22 пациентов, перенесшихвмешательства по поводу кровоточащих опухолей, интраоперационно исразу же после вмешательства под контролем диуреза проводиласьинфузионная терапия растворами коллоидов и кристаллоидов в объеме 2,5-3л в сутки, направленная на восполнение дефицита объема циркулирующейкрови и ликвидацию водно-электролитных нарушений.
Для улучшенияоксигенации крови в раннем послеоперационном периоде у 14 пациентовпроводиласьискусственнаявентиляциялегких.У18пациентовсгемоглобином крови ниже 70 г/л осуществлялись гемотрансфузии.В первые сутки после резекции желудка у 9 пациентов с цельюдекомпрессиииконтролягемостазаосуществлялосьфракционноезондирование культи желудка. Для профилактики послеоперационногопареза культи желудка или тонкой кишки на 3 сутки после вмешательства увсех пациентов использовался комплекс консервативных мероприятий,включавший инъекции прокинетиков (церукал 30 мг/сут), препаратов,109стимулирующих моторную активность кишки (прозерин 0,2 мг/сут), приемвазелинового масла (100-150 г/сут) через интестинальный зонд илиперорально, а также назначение очистительной клизмы. Важным звеном вцепи лечебных мероприятий в послеоперационном периоде являласьрациональная антибиотикотерапия.
В большинстве случаев использовалицефалоспорины 2-3 поколения (до 4 г/сут) или их комбинацию сметронидазолом(1,5г/сут).Дляпрофилактикитромбоэмболическихосложнений применяли эластическое бинтование нижних конечностей. Сэтойжецельюдействия(клексанподкожно40мг/сутки).вводилисьантикоагулянтыАдекватноеобезболивание,прямогопомимоуменьшения страданий больного, способствовало ранней активизации и,следовательно, снижало риск развития тромбоэмболических и дыхательныхосложнений.
С этой целью использовали трамал (0,3 г/сутки) и анальгин (1,5г/сутки) внутримышечно.Дренажи из брюшной полости удаляли на 3-4 сутки после операции взависимостиотдинамикиотделяемогоихарактераоперативноговмешательства. Швы с операционной раны снимались на 7-8 сутки.В день операции больным запрещалось принимать воду и пищу.
Навторые сутки пациенты, находившиеся в общехирургическом отделении,перорально получали воду и жидкую пищу (диета Мейленграхта), апациентыреанимационногоотделения–зондовоеэнтеральноеилипероральное питание. С 3 суток оперированным больным назначался стол№1.Продолжительность пребывания в стационаре среди оперированныхбольных (n=43) составила 8-52 суток, средний койко-день - 21,7±9,2 суток:после эндоскопических операций - 18,9±9,1 суток; после лапароскопическиассистированных - 20,8±8,9 суток; после традиционных хирургических 22,4±9,4 суток (табл. 13).110Таблица 13Продолжительность стационарного лечения больныхс неэпителиальными опухолями ЖКТ, осложненными ЖКК(сут., чел)Характеристика больныхСрокиСреднийВсегогоспитализациикойко-деньбольных1/ Оперированные:8-5221,7±9,243 (70,5%)- эндоскопические10-2218,9±9,17-лапароскопически8-2920,8±8,96асистированные- хирургические14-5222,4±9,4302/ Неоперированные9-5921,6±11,718 (29,5%)Итого8-5921,7±9,961 (100%)В группе неоперированных больных (n=18) длительностьстационарного лечения составила 9-59 суток, средний койко-день - 21,6±11,7суток.Среднийкойко-деньувсехпациентовскровоточащиминеэпителиальными новообразованиям (n=61) составил 21,7±9,9 суток.Таким образом, у 21 пациента послеоперационный период проходил вусловиях общехирургического отделения, у 22 больных в отделенииинтенсивной терапии.
Основными принципами послеоперационной терапииявлялась коррекция анемии и гиповолемии, адекватное обезболивание,профилактикапарезажелудочно-кишечноготракта,предотвращениетромбоэмболических, дыхательных и сердечно-сосудистых осложнений.Продолжительность пребывания в стационаре среди оперированных больныхсоставила 8-52 суток, средний койко-день - 21,7±9,2 суток, при этомотмечено снижение продолжительности стационарного лечения у больных,перенесших миниинвазивные (эндоскопические или лапароскопическиассистированные) вмешательства.3.2.4. Структура осложнений и летальностиВходеоперативноголеченияпациентовскровоточащиминеэпителиальными опухолями зафиксировано 2 (4,7%) интраоперационныхосложнения (Табл. 14).
В первом случае, как уже отмечалось ранее, у111пациентки 50 лет с кровоточащей лейомиомой тощей кишки на этапе доступав брюшную полость при плановой лапароскопически ассистированнойрезекции кишки произошло повреждение параумбиликальным троакаромнезаращенной пупочной вены с кровотечением из нее.Еще у одного пациента 60 лет с гастроинтестинальной стромальнойопухолью большой кривизны верхней трети тела желудка диаметром 50 ммво время выполнения планового хирургического вмешательства на этапемобилизации большой кривизны желудка произошло повреждение сосудовселезенкисинтраоперационнойкровопотерей1000мл.Выполненаспленэктомия, клиновидная резекция желудка, дренирование брюшнойполости.Причинойосложненияпослужилиобъективныетрудностимобилизации неэпителиальной опухоли желудка у больного с повышеннымпитанием.
Оба пациента выздоровели.В послеоперационном периоде осложнения развились у 4 (9,3%)больных (табл. 14).Таблица 14Структура интраоперационных и послеоперационных осложнений(чел., %)Виды операцийОсложненияВсегоИнтраоперационные ПослеоперационныеЭндоскопические (n=7)Лапароскопически112ассистированные (n=6)(повреждение(острая кишечнаянезаращеннойнепроходимость)пупочной вены)Хирургические (n=30)134(повреждение(1-ТЭЛА, mors;2-ЖКК, 3 – тромбозсосудов селезенки)яремной вены)Всего(n=43)246Упациента55летна6суткипослелапароскопическиассистированной резекции тонкой кишки по поводу гастроинтестинальнойстромальнойопухолидиаметром45мм,осложненнойтяжелымкровотечением, развилась острая спаечная тонкокишечная непроходимость.112Пациентувыполненаверхнесрединнаялапаротомия,адгезиолизиссликвидацией непроходимости, назоинтестинальная декомпрессия.
Причинойнепроходимости послужил штранг в проекции мини-лапаротомного доступас вовлечением петли тонкой кишки и перегибом ее просвета. Больнойвыписан на 7 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.Все оставшиеся послеоперационные осложнения зафиксированы убольных, изначально оперированных срединным лапаротомным доступом. Упациентки 50 лет на 7 сутки после плановой резекции тонкой кишки поповодуизъязвленнойлейомиомыразвилосьжелудочно-кишечноекровотечение легкой степени тяжести, причиной которого послужили острыеязвы желудка.
В экстренном порядке больной осуществлен эндоскопическийгемостаз при помощи аргоно-плазменной электрокоагуляции. Причинойкровотечения послужил недостаточный уровень антисекреторной поддержкив послеоперационном периоде. На фоне увеличения дозировки блокаторовпротонной помпы пациентка выздоровела.Еще у пациентки 70 лет на 7 сутки после срочной клиновиднойрезекции желудка по поводу лейомиомы желудка, осложненной тяжелымжелудочно-кишечным кровотечением, на фоне длительной катетеризациияремной вены произошел ее тромбоз, успешно излеченный приемомантикоагулянтов.Наконец, у пациента 74 лет с декомпенсированной сопутствующейпатологией (ИБС, постинфарктный кардиосклероз, стенокардия напряжения3 функционального класса, церебральный атеросклероз, правосторонняянижнедолевая пневмония, левосторонний гидроторакс, пароксизмальнаямерцательная аритмия) на 10 сутки после срочной клиновидной резекциижелудка по поводу изъязвленной невриномы диаметром 6 см, осложненнойжелудочно-кишечным кровотечением средней степени тяжести с высокимриском рецидива, развилась массивная тромбэмболия легочной артерии,приведшая к смерти больного.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
