Диссертация (1174305), страница 13
Текст из файла (страница 13)
17).706050403020100Рис.17. Комплексное дооперационное обследование больных.Следует отметить, что эндосонография выполнялась не только убольных с опухолями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, нои у 2 пациентов с неэпителиальными опухолями начальных отделовтонкой кишки, а также у 1 больной с новообразованием поперечнойободочной кишки.
Исследование в этих случаях проводилось при помощиультразвукового минизонда. У 3 пациентов поиск источника кровотечениявключал выполнение диагностической видеолапароскопии. У 2 больныхосуществленатонкоигольнаяпункционнаябиопсияопухолиподконтролем эндосонографии. Биопсийный материал, а также операционные79макропрепаратыподвергалисьпатогистологическому(53)ииммуногистохимическому анализу (22).Спектр комплексного обследования больных представлен нарисунке 17 и в таблице 2.Таблица 2Перечень выполненных дооперационных исследований(чел., %)Методики исследованияЭзофагогастродуоденоскопияУЗИ брюшной полостиЭндоскопическаяультрасонографияКТ брюшной полостиКолоноскопияВидеокапсульное исследованиеЭнтероскопияМезентерикографияВидеолапароскопияГистологическое исследованиеИммуногистохимическоеисследованиеПоданнымКоличество больных (n=61)АбсолютноеОтносительноечисло(n)число (%)611005996,74573,815866235322комплексногообследования,24,613,19,89,83,34,986,936,1кровоточащиенеэпителиальные опухоли располагались в нижней трети пищевода у 1(1,6%) больного, в желудке у 49 (80,4%) больных (в кардии — 10; вверхней трети тела — 16; в средней трети тела — 6; в нижней трети тела— 7; в антруме - 10), в двенадцатиперстной кишке у 2 (3,2%) больных (влуковице — 1; в постбульбарном отделе - 1), в глубоких отделах тонкойкишки у 8 (13,2%) пациентов (в тощей кишке – 5; в подвздошной кишке –3) и в поперечной ободочной кишке у 1 больной (1,6%) (Табл.
3).80Таблица 3РазмерЛокализация и размер неэпителиальных новообразований(мм)15-2020-3030-4040-50 50-100 100-150ЛокализацияВсегоПищевод1-----Желудок710121271ДПК2-----ТонкаякишкаОбодочнаякишкаВсего3212----1---1(1,6%)49(80,4%)2(3,2%)8(13,2%)1(1,6%)13(21,3%)12(19,6%)1(1,6%)61(100%)14147(23,0%) (23,0%) (11,5%)Размер обнаруженных опухолей находился в диапазоне от 15 мм до150 мм (средний размер 41,8+12,1мм). При этом выявлено, что в желудке ив ободочной кишке чаще всего обнаруживались опухоли диаметром от 30мм до 50 мм, а в пищеводе, в двенадцатиперстной кишке и в тонкой кишке– от 15 до 30 мм (табл.
3).У 17 (27,9%) больных на основании проведенного обследованиявыявлен преимущественно экстраорганный характер роста опухоли, у 25(41,0%) больных — интраорганный, а у 19 (31,1%) пациентов —интрамуральный.По данным эндосонографического исследования, выполненного у 45(73,8%) больных с кровоточащими неэпителиальными новообразованиями(42 эхоэндоскопом, 3 ультразвуковым зондом), подавляющая частьопухолейжелудка,атакжевсеисследованныеопухолидвенадцатиперстной кишки, тонкой кишки и поперечной ободочной кишкирасполагались в мышечном слое стенки органов – 4-й эхослой (32пациента), у 9 больных (у 8 пациентов с опухолью желудка и 1 пациента с81опухолью пищевода) новообразования исходили из мышечной пластинкислизистой оболочки – 2-й эхослой, у 4 больных — из подслизистого слояжелудка – 3-й эхослой (рис.
18, табл. 4). Данная информация принималасьв расчет при выборе метода оперативного вмешательства.аРис.18.бЭндоскопическаявультрасонографияубольныхснеэпителиальными опухолями желудка, осложненными кровотечением.а) нейроэндокриннаяб) липома (3-й эхослой)опухоль (2-й эхослой)в) гастроинтестинальнаястромальная опухоль(4-й эхослой)Таблица 4Характер роста неэпителиальных новообразований, осложненныхЖКК (по данным эндоскопической ультрасонографии)(чел., %)ИсходящийМышечныйМышечная ПодслизистыйВсегослойслойпластинкаслойслизистойЛокализацияоболочкиПищевод11Желудок288440ДПК11Тонкая кишка22Ободочная11кишкаВсего32 (71,1%)9 (20,0%)4 (8,9%)45 (100%)82У 54 (88,5%) пациентов при поступлении имелись признакиманифестирующего кровотечения: к моменту выполнения экстренногоэндоскопического исследования кровотечение продолжалось у 5 больных(желудок - 4, тонкая кишка - 1), самостоятельно остановилось у 49пациентов, причем у 4 больных с опухолью желудка на фоне клиническихпроявленийперенесенногокровотеченияотсутствовалистигмыкровотечения в дне изъязвления на поверхности новообразований (табл.
5).Таблица 5Характеристика активности кровотечения из неэпителиальныхопухолей (чел., %)Локализациякровоточащей НЭпОПищеводЖелудокДвенадцатиперстнаякишкаТонкая кишкаОбодочная кишкаВсегоВсегоАктивность кровотеченияМанифестирующее Анамнестическоепродолжающеесяостановившееся4-40215-149215 (8,2%)6149(80,3%)17 (11,5%)8161(100%)Рис. 19. Эндоскопическая картина кровоточащих неэпителиальныхопухолей.а) эзофагогастродуоденоскопия упациента с изъязвленной опухольюжелудка (фиксированный сгусток;остановившееся кровотечение)б) энтероскопия у пациента сопухолью тонкой кишки(без стигм кровотечения;анамнестическое кровотечение)83У оставшихся 7 (11,5%) больных с анамнестически перенесеннымкровотечениемвовремянеотложнойэндоскопииобнаруженанеэпителиальная опухоль без стигм геморрагии на ее поверхности (рис.19).Данные дооперационной биопсии анализированы у 32 (52,5%; 32/61)пациентов (30 – щипковая биопсия; 2 – тонкоигольная пункция подконтролем эхоэндоскопа) (табл.6).Таблица 6Данные дооперационного гистологического исследования(чел., %)РезультатыгистологическогоисследованияХроническое воспалениеГастроинтестинальнаястромальная опухольЗлокачественная лимфомаПролимфоцитарнаялимфосаркомаКарциноидГиперпластический полипЛейомиомаТяжелаядисплазияэпителияВсегоМетоды забора материалаЩипковаяТонкоигольнаябиопсияпункция1742Всего17 (53,1%)6 (18,8%)32-3 (9,4%)2 (6,3%)1111-1 (3,1%)1 (3,1%)1 (3,1%)1 (3,1%)30232 (100%)Из таблицы 6 следует, что большая часть гистологическихзаключений после щипковой биопсии соответствовала неспецифическомухроническому воспалению, что доказывает ее низкую эффективность вдиагностикеприродынеэпителиальныхобразований.Широкоеиспользование тонкоигольной пункции под контролем эхоэндоскопа,обладающей более высокой информативностью, было ограничено из-затехнической сложности и дороговизны метода, а применение ступенчатойили расширенной биопсии чревато рецидивом кровотечения.84Такимобразом,увсехбольных(n=61)скровоточащиминеэпителиальными опухолями пищеварительного тракта диагноз былверифицирован на дооперационном этапе путем реализации комплексанеотложных диагностических мероприятий, включавших, прежде всего,эзофагогастродуоденоскопию,атакжевидеокапсульнуюи/илиоднобаллонную интестиноскопию.
Важнейшей уточняющей методикой,позволявшей оценить точные размеры, эхоструктуру и локализациюопухоли, являлась эндоскопическая ультрасонография. Чаще всего,опухоли располагались в желудке (80,4% больных) и тонкой кишке (13,2%больных) и исходили из мышечного слоя стенки пищеварительного тракта(71,1%).У8,2%больныхжелудочно-кишечноекровотечениепродолжалось на момент первичного эндоскопического осмотра, у 80,3%больных – самостоятельно остановилось, а у 11,5% больных имелисьпризнакианамнестическигеморрагии.перенесенногоТрадиционнаянеэпителиальнымищипцоваяопухолямикровотечениябиопсияубезстигмбольныхпродемонстрироваласнизкуюдиагностическую ценность метода.3.2.
Результаты лечения пациентов с неэпителиальнымиопухолями желудочно-кишечного тракта, осложненными желудочнокишечным кровотечением3.2.1. Результаты консервативного лечения больныхНеоперативноенеэпителиальнымилечениеопухолямибольныхспищеварительногокровоточащимитрактавключалоосуществление первичного эндоскопического гемостаза с последующимпроведением комплекса консервативных лечебных мероприятий.Во время проведения первичного неотложного эндоскопическогоисследования у 15 (24,6%) больных с кровоточащими неэпителиальнымиопухолямижелудкабылвыполнен85эндоскопическийгемостаз(аргоноплазменная коагуляция – 11; электрокоагуляция – 3; комбинацияметодов (инъекция спирто-новокаиновой смеси + аргоноплазменнаякоагуляция) - 1) (табл. 7).Таблица 7Структура эндоскопических гемостатических мероприятий(чел., %)ХарактеркровотеченияМанифестирующее:1.
ПродолжающеесяЖелудокТонкая кишка2. ОстановившеесяЖелудокДПКТонкая кишкаТолстая кишкаАнамнестическоеВсегоУспешномуМетод гемостазаГемостазнеАПКЭлектро- Комбиникоагуляция рованный проведен3-1--811(18%)23(5%)11(1,6%)эндоскопическому1Всего4129402266117746(75,4%) 61(100%)гемостатическомувоздействиюподверглись все 4 пациента с продолжающимся на момент осмотракровотечением из опухоли желудка: у трех из них кровотечениеостановлено при помощи аргоноплазменной коагуляции; у одногопациента — путем электрокоагуляции. Еще у одного пациента спродолжающимся диффузным кровотечением из опухоли тощей кишкигеморрагиясамостоятельноостановиласьвовремявыполнениянеотложной интестиноскопии, что позволило отказаться от дальнейшихгемостатических манипуляций.У 11 пациентов с самостоятельно остановившимся к моментуэндоскопическогоосмотракровотечениемповодомдляпрофилактического гемостаза послужило наличие в дне изъязвления наповерхности опухоли крупных тромбированных сосудов диаметром более861 мм.
По окончании эндоскопических гемостатических манипуляций увсех пациентов дно изъязвления в проекции кровоточащих сосудовпокрывалось посткоагуляционным струпом, кровеносные сосуды невизуализировались.У 46 (75,4%) пациентов выполнение первичного эндоскопическогогемостаза признано нецелесообразным. Причиной этого послужил фактсамостоятельно остановившегося во время эндоскопического осмотрадиффузного кровотечения из мелкоточечных сосудов на поверхностиопухоли тощей кишки у 1 пациента (см. выше), отсутствие или наличиемелких (диаметром не более 1 мм) тромбированных сосудов наповерхности опухоли у 38 пациентов с самостоятельно остановившимся кмоменту осмотра кровотечением, а также отсутствие стигм кровотеченияна фоне анамнестически перенесенной геморрагии у 7 больных.По окончании первичного эндоскопического осмотра оценивалсяриск рецидива кровотечения.
Критериями высокого риска возвратагеморрагии служил факт продолжавшегося на момент эндоскопическогоисследования кровотечения, наличие крупных (диаметром более 1 мм)тромбированных сосудов в дне изъязвления на поверхности опухоли доначала выполнения эндоскопического гемостаза, а также тяжелаякровопотеря.Из 61 пациента по окончании эндоскопического осмотра 16 (26,2%)больных имели высокую угрозу рецидива кровотечения. К этой группеотносились все пациенты, подвергшиеся первичному эндоскопическомугемостазу, а также пациент с диффузным, самостоятельно остановившимсяна момент осмотра кровотечением из опухоли тонкой кишки.
Все этипациентыОставшиесяготовились45к(73,8%)срочномубольныхоперативномуимелинизкийвмешательству.рискрецидивакровотечения; им предполагалось выполнение плановой операции.87Послеэкстренногоэндоскопическогоисследованиябольнымпроводилась комплексная консервативная терапия, направленная напрофилактику рецидива кровотечения, коррекцию гиповолемии, анемии исопутствующей патологии. В отделении интенсивной терапии дальнейшеелечение осуществлялось у 35 пациентов с кровотечением средней итяжелойстепении/иливысокойугрозойегорецидива;вобщехирургических отделениях — у 26 больных с кровопотерей легкойстепени тяжести и низким риском возврата геморрагии.Комплекс консервативных лечебных мероприятий, включавшихпревентивноеблокаторовназначениепротоннойантисекретореныхпомпывпрепаратовсовокупностисгруппыпервичнымэндоскопическим гемостазом (у 4 пациентов), обеспечил успешнуюостановку кровотечения у всех 5 (100%) больных с продолжающейся намомент осмотра геморрагией (как уже отмечалось ранее, у 1 пациентапродолжающееся диффузное кровотечение из опухоли тощей кишкисамостоятельно остановилось в процессе эндоскопического осмотра).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
