Диссертация (1174305), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Выбор лапароскопического доступа объясняетсятруднодоступностью опухолей данной локализации для гибкого эндоскопа,особенно в ургентных условиях, а также опасностью эндоскопическогоудаления данных новообразований, расположенных в толще относительнотонкой кишечной стенки.Относительнымограничениемдлявидеолапароскопическоговмешательства являлось наличие выраженного спаечного процесса послеранее перенесенных операций на органах брюшной полости.Показанием к традиционным хирургическим операциям служиланеобходимость выполнения экстренного вмешательства при массивномпродолжающемся кровотечении или его рецидиве, а также проведениесрочных и плановых операций у пациентов, имевших ограничения длямалоинвазивного (эндо, -лапароскопического) удаления опухоли (спаечныйпроцесс после ранее перенесенных операций, расположение опухоли втруднодоступныхучасткахпищеварительноготракта,диаметрновообразования свыше 5 см).Выбор объема хирургической операции зависел от размеров илокализации опухоли, тяжести кровопотери и общего состояния больного.При небольших новообразованиях желудка выполнялась его клиновиднаярезекция.
Показанием для гемигастрэктомии служил диаметр кровоточащихновообразований более 5 см, а также локализация опухоли в антральномотделе желудка. При локализации крупной опухоли в нижней или средней66трети тела желудка производилась резекция 2/3 желудка, а в верхней третитела – субтотальная резекция желудка в модификации ГофмейстераФинстерера (табл. 1).Таблица 1Выполненные оперативные вмешательства(чел., %)Вид оперативного вмешательстваКоличествоабсолютное, относительн.,чел.%Эндоскопические716,3петлевая электроэксцизия опухоли5удаление опухоли с предварительной резекцией2слизистойЛапароскопически ассистированные614,0резекция тонкой кишки5клиновидная резекция ободочной кишки1Хирургические3069,7клиновидная резекция желудка17гемигастрэктомия по Гофмейстеру-Финстереру3резекция 2/3 желудка по Гофмейстеру2Финстерерурезекция 2/3 желудка по Бальфуру2субтотальная резекция желудка2гастрэктомия1энтеротомия, удаление опухоли1резекция тонкой кишки1правосторонняя гемиколэктомия1Всего43100В случае обнаружения крупной распадающейся опухоли, что, какправило, соответствовало высокой степени ее злокачественности, послерезекциижелудканакладывалсягастроэнтероанастомозпометодикеБальфура.
Показанием для гастрэктомии служила крупная распадающаясяопухоль субкардиального отдела желудка. Показанием для правостороннейгемиколэктомии являлась крупная распадающаяся опухоль терминальногоотдела подвздошной кишки.67Следуетотметить,чтовслучаяхнеотложныхопераций,осуществлявшихся на фоне рецидива кровотечения или высокого рискавозврата геморрагии, стремились выполнять минимально возможный объемхирургического вмешательства, необходимый для удаления новообразованияи достижения надежного гемостаза.2.3.3.
Методика внутрипросветного эндоскопического удалениянеэпителиальных опухолей, осложненных желудочно-кишечнымкровотечениемВнутрипросветные эндоскопические вмешательства выполнялись вусловиях эндоскопической операционной, оснащенной аппаратурой дляпроведения искусственной вентиляции легких. Необходимость в наркозномаппарате могла возникнуть на любом из этапов операции в случае появлениядыхательных осложнений.Следуетотметитьсущественноепреимуществооперационныхэндоскопов, позволявших максимально эффективно аспирировать кровь изпросветажелудкачерезширокийбиопсийныйканал.Ещеоднимпреимуществом этих аппаратов являлась возможность подачи воды черездополнительный канал, что облегчало визуализацию источника кровотеченияи ускоряло процесс эндоскопического гемостаза.Впоследниеэндоскопическуюгодывоперациюбольшинствепроводилислучаевчерезвнутрипросветнуюгибкийэндоскопсиспользованием двуокиси углерода, что имело неоспоримые преимущества всравнении со стандартной инсуффляцией воздуха.
Следует отметить, чтоприменение двуокиси углерода не приводило к гиперкапнии и каким-либонарушениям дыхательной деятельности в процессе операции.В тех случаях, когда оперативное вмешательство проводилось подэндотрахеальным наркозом, пациент лежал на спине или на левом боку, еслитого требовала интраоперационная ситуация (более удобный доступ к68опухоли из-за смещения или поворота желудка). При использовании местнойи/или внутривенной анестезии больной располагался на левом боку со слегкасогнутой правой ногой.Выбор метода обезболивания зависел от общего состояния пациента,размеровилокализацииопухоли,атакжеобъемапредстоящеговмешательства.
При небольших опухолях и спокойном поведении больныхвмешательство осуществляли под местной анестезией 10% растворомлидокаиначерез30минутпослепремедикации,включавшейвнутримышечные инъекции 1 мл 1% раствора димедрола, 1 мл 0,1% раствораатропина и 2 мл трамадола. У некоторых больных с выраженным рвотнымрефлексом данный вид обезболивания сочетался с тотальной внутривеннойанестезией с участием врача-анестезиолога. Эндоскопическое удаление болеекрупных неэпителиальных опухолей, расположенных в труднодоступныхобластях желудка, выполняли под комбинированной эндотрахеальнойанестезией, что обеспечивало максимально комфортные условия дляманипуляций, а также снижало риск осложнений общего характера.Методика эндоскопического удаления неэпителиальных опухолейвключала несколько этапов:1) повторный детальный осмотр опухоли и окончательный выборметода ее оперативного удаления;2) эндоскопическое удаление опухоли;3) осуществление эндоскопического гемостаза;4) извлечение опухоли из просвета пищеварительного тракта.Перед удалением неэпителиальной опухоли повторно осматривалсяверхний отдел пищеварительного тракта для исключения сопутствующейпатологии, препятствующей безопасному выполнению операции (активнаяязва, выраженные воспалительные изменения слизистой оболочки сгеморрагическим компонентом).
Еще раз оценивалась визуальная и69пальпаторная характеристика новообразования, после чего окончательнорешался вопрос о способе его оперативного удаления.При небольших размерах и интрагастральном росте опухоли на ееоснование накладывалась полипэктомическая петля, которая при затягиванииформировала псевдоножку.
После этого осуществлялось отсечение опухоли сиспользованием смешанного режима электрокоагуляции (рис.9).абвРис.9. Эндоскопическое удаление неэпителиальной опухоли путемформирования псевдоножки.а) наложение эндопетли, б) формирование псевдоножки и отсечение опухоли,в)извлечение опухоли.При более крупных размерах опухолей с целью облегченияфрагментацииидополнительнойпрофилактикикровотечениянаосновании новообразования предварительно затягивалась нейлоноваялигатура, после чего опухоль отсекалась полипэктомической петлей.Фиксированная лигатура самостоятельно отторгалась через несколькосуток на фоне частичного заживления дефекта слизистой оболочки.Приболеекрупномразмереформированияпсевдоножкииспользоваласьметодика,дляопухолииневозможностиееодномоментногоудалениявключавшаяпредварительнуюпетлевуюрезекцию слизистой над образованием с последующим поэтапнымвведением под его основание 30-50 мл 0,001% раствора адреналина (рис.10).70абвгдРис.10.
Эндоскопическое удаление неэпителиальной опухоли путемформирования псевдоножки.а) наложение эндопетли на верхушку опухоли, б) резекция слизистойоболочки над опухолью, в) создание гидравлической подушки, г) наложение эндопетлии отсечение опухоли, д) извлечение опухоли.Создание гидравлической подушки преследовало две цели. Вопервых, введенная под основание опухоли жидкость частично смещала еевпросветоргана,полипэктомическойподслизистогослоячтопетли.облегчалоВо-вторых,формировалпоследующеесозданныйпространстводляналожениеотектканейбезопаснойэлектроэксцизии опухоли, снижая риск повреждения подлежащих слоевстенки органа.
Кроме того, небольшая концентрация адреналина, неоказывая существенного общего воздействия на сердечно-сосудистуюсистему больного, обеспечивала временный спазм мелких сосудовподслизистого слоя, уменьшая риск интраоперационной геморрагии.После наложения и затягивания эндопетли на основании опухолипроводилось ее удаление в смешанном режиме электрокоагуляции.71Важным этапом операции являлась визуальная оценка дна и краевобразовавшегося дефекта слизистой оболочки (рис.11).Рис.11. Контрольный осмотрпослеоперационногодефектавфиналеэндоскопическоговмешательства(дномдефектаявляетсямышечныйслойсостатками подслизистого слоя).Целью такого осмотра являлось выявление тромбированных илиповерхностнозалегавшихпотенциальныесосудов,источникикоторыепослеоперационногорасценивалиськаккровотечения.Всеподобные сосудистые структуры обрабатывались при помощи аргоноплазменнойэлектрокоагуляции,моноактивнойэлектрокоагуляциисиспользованием коаграспера или эндоклипирования.В конце оперативного вмешательства удаленное новообразованиеизвлекалось из желудочно-кишечного тракта.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
