Диссертация (1174305), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Размеробнаруженных опухолей составлял от 15 мм до 150 мм (средний размер41,8+12,1мм).У54(88,5%)пациентовприпоступленииимелисьпризнакиманифестирующего кровотечения: у 5 больных продолжавшегося на моментэндоскопическогоосмотра,у49пациентов-самостоятельноостановившегося. У 7 (11,5%) больных констатировано анамнестическиперенесенное кровотечение с отсутствием стигм геморрагии на моментэндоскопического исследования.Дооперационные лечебно-профилактические мероприятия включали дваэтапа:эндоскопическийгемостазипоследующуюмедикаментознуютерапию. У больных с тяжелым желудочно-кишечным кровотечением119интенсивнаятерапияначиналасьдоосуществленияэкстренногоэндоскопического осмотра.Во время проведения первичного неотложного эндоскопическогоисследования у 15 (24,6%) больных с кровоточащими неэпителиальнымиопухолямижелудка(аргоноплазменнаябылвыполненкоагуляцияуспешный11;–эндогемостазэлектрокоагуляция–3;комбинированный метод - 1).
Показанием для эндоскопического гемостазапослужило продолжающееся на момент осмотра кровотечение (4 больных)или наличие крупных (диаметром более 1 мм) тромбированных сосудов в днеизъязвления опухоли на фоне остановившегося на момент осмотракровотечения (11 пациентов). У 46 (75,4%) больных выполнение первичногоэндоскопическогогемостазапризнанонецелесообразным.Рецидивкровотечения на дооперационном этапе отмечен у 4 (6,6%) больных.Наличиенеэпителиальнойопухолипищеварительноготракта,осложненной желудочно-кишечным кровотечением, служило абсолютнымпоказаниемдляоперативноголечения.Поводомдляэкстренногооперативного вмешательства являлось интенсивное продолжающеесякровотечение из опухоли на фоне неэффективности консервативного(эндоскопического и медикаментозного) гемостаза, а также массивныйрецидив кровотечения в стационаре.
Срочное оперативное вмешательствовыполняли при успешной временной остановке кровотечения и высокойугрозеегорецидива.вмешательстванеэпителиальнойПоказаниемсчиталиопухоли,низкийвдлярисктомплановогорецидивачислеоперативногокровотеченияпослеизпроведенногоэндоскопического гемостаза.Выбор метода операции зависел от локализации, размеров, характерероста новообразования, а также тяжести кровотечения и соматическогостатуса больного.
Показаниями для внутрипросветного эндоскопическогоудаления кровоточащей неэпителиальной опухоли являлись новообразования120пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки диаметром не более 5 см,исходящиеизмышечнойпластинкислизистойоболочкиилиизподслизистого слоя. Кровоточащие неэпителиальные новообразованиятонкой и толстой кишки служили показанием для их лапароскопическиассистированного удаления. Экстренные вмешательства при массивномпродолжающемся кровотечении или его рецидиве, а также срочные иплановые операции у пациентов, имевших ограничения для миниинвазивного(эндо,-лапароскопического) удаления опухоли, осуществляли традиционнымхирургическим способом.Методика эндоскопического удаления неэпителиальных опухолейвключаланесколькоэтапов:1)повторныйэндоскопическое удаление опухоли;детальныйосмотр;2)3) осуществление эндоскопическогогемостаза;4) извлечение опухоли из просвета пищеварительного тракта.Принебольших размерах и интрагастральном росте опухольудалялась припомощи полипэктомической петли с предварительным формированиемпсевдоножки, в том числе с использованием нейлоновых лигатур.
При болеекрупном размере опухоли и невозможности формирования псевдоножки дляееодномоментногоудаленияиспользоваласьметодика,включавшаяпредварительную петлевую резекцию слизистой над образованием споследующим поэтапным введением под его основание 30-50 мл 0,001%раствора адреналина и удалением опухоли при помощи эндопетли.Лапароскопическаямобилизациякакэтаплапароскопическиассистированной резекции опухоли тонкой кишки и поперечной ободочнойкишки заключался в рассечении спаек и сращений с целью последующеговыведения участка кишки, несущего опухоль, через небольшой разрезпереднейбрюшнойстенкидляаппаратнойрезекции.Энтеро-энтероанастомоз «конец в конец» накладывался двухрядным ручным швом,после чего тонкая кишка погружалась в брюшную полость, а брюшная стенкаушивалась.
При локализации опухоли в поперечной ободочной кишке121осуществлялась клиновидная резекция участка кишки с опухолью припомощи аппарата УКЛ 60 с последующим ручным наложением второгонепрерывного ряда швов.Традиционные хирургические вмешательства выполнялись черезсрединный лапаротомный разрез и не сопровождались лимфаденэктомией.Обязательнымусловиемзавершенияхирургическойоперацииприподозрении на гастроинтестинальную стромальную опухоль являлосьудаление большого сальника.Оперативное лечение осуществлено у 43 (70,5%) больных. Причинамиотказа от операции у 18 (29,5%) пациентов послужили: выраженнаясопутствующая патология (8), необходимость проведения неоадьювантнойтерапии (5), категорический отказ больных от вмешательства (5). Данныебольные после выписки из стационара наблюдались у районного хирурга ионколога.Из 43 (100%) оперативных вмешательств 3 (7%) выполнены поэкстренным показаниям (рецидив кровотечения), 11 (25,6%) – в срочномпорядке (высокий риск рецидива кровотечения), 29 (67,4%) больныхоперированы в плановом порядке после детального обследования иполноценнойподготовки(низкийрискрецидивакровотечения).Вмешательство под местной анестезией путем орошения глотки 10%раствором лидокаина выполнено у 4 (9,3%) больных, у 3 (6,9%) пациентовместная анестезия сочеталась с внутривенной седацией, у 36 (83,8%)пациентов в ходе операции применялся эндотрахеальный наркоз.Успешноеэндоскопическоеудалениенеэпителиальнойопухолиосуществлено у 7 (77,8%) из 9 больных.
У 2 пациентов попытка удаленияопухоли через эндоскоп оказалась неудачной. У первого пациента с крупнойнеэпителиальной опухолью желудка диаметром 5 см в процессе ееэндоскопического удаления под контролем эндоскопа после резекциислизистойнаповерхностиопухоли122ипоследующегосозданиягидростатическойподушкиудалосьлишьчастичносрезатьчастьновообразования. Больному выполнена лапаротомия, клиновидная резекцияжелудка. У второго пациента с 15-ти миллиметровой бруннеромой луковицыдвенадцатиперстнойкишкимногочисленныепопыткиналоженияполипэктомической петли на основание опухоли для формированияпсевдоножки оказались безуспешными.
Эндоскопическое вмешательствопрекращено, запланирована хирургическая операция, от которой больнойотказался.Диаметруспешноудаленныхэндоскопическимспособомопухолей составлял от 15 мм до 25 мм (средний диаметр 17,1±5,5 мм);диаметр послеоперационного дефекта слизистой оболочки находился впределахот16ммдо30мм(среднийдиаметр20,3±7,6мм).Продолжительность операций составила 30-130 минут, средняя длительность— 58,2±8,7 минут.Успешноелапароскопическиассистированноеудалениенеэпителиальной опухоли выполнено у 6 (85,7%) из 7 пациентов.
У 1больной с опухолью тощей кишки во время параумбиликального введенияпервого троакара возникло массивное кровотечение из незаращеннойпупочнойвены(синдромКрювелье-Баумгартена),потребовавшеелапаротомии. Пациентке произведена перевязка пупочной вены, резекцияучастка тонкой кишки, несущего опухоль, с формированием энтероэнтероанастомоза «конец в конец».
Диаметр удаленных под контролемлапароскопа опухолей составил от 15 мм до 80 мм (средний диаметр40,2±12,7 мм). Продолжительность операций составила 60-140 минут,средняя длительность — 101,7 ± 32,5 минуты.Традиционным хирургическим способомоперировано 30(69,7%)больных: клиновидная резекция желудка (17), гемигастрэктомия поГофмейстеру-Финстереру (3), резекция 2/3 желудка по ГофмейстеруФинстереру (2), резекция 2/3 желудка по Бальфуру (2), субтотальнаярезекция желудка (2), гастрэктомия (1), энтеротомия, удаление опухоли (1),123резекциятонкойкишки(1),правосторонняягемиколэктомия(1).Хирургическое удаление неэпителиальной опухоли успешно осуществлено увсех 30 (100%) больных. Среднее время операции составило 110,8 ± 34,8минуты, средний диаметр удаленных новообразований - 57,2±32,8 мм.Общий средний диаметр всех удаленных опухолей составил 46,9±32,0 мм.Данныепослеоперационногогистологическогоисследованияпроанализированы у всех 43 оперированных больных: гастроинтестинальнаястромальная опухоль 18(41,9%), лейомиома 13(30,2%), гемангиома 3(7,0%),фиброма 2(4,7%), невринома 2(4,7%), мезенхимома 1(2,3%), псевдолимфома1(2,3%),липома1(2,3%),воспалительно-фиброзныйполип1(2,3%),бруннерома 1(2,3%).
Иммуногистохимическое исследование выполнено увсех пациентов с гастроинтестинальной стромальной опухолью.Послеоперационныйпериоду21пациентаснебольшимикровоточащими неэпителиальными опухолями и/или кровотечением легкойстепени тяжести проходил в условиях общехирургического отделения, у 22больных с кровотечением средней-тяжелой степени, и/или перенесшихзначительныйобъемоперации(гастрэктомия,резекцияжелудка,гемиколэктомия), - в реанимационном блоке. В послеоперационном периодепациентам проводилась комплексная терапия, направленная на коррекциюимевшейсягиповолемии,постгеморрагическойанемии,профилактикутромбоэмболических, дыхательных и сердечно-сосудистых осложнений.Важным компонентом послеоперационного лечения считали восстановлениемоторики желудочно-кишечного тракта, а также купирование болевогосиндрома.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
