Диссертация (1174302), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Группу сравнения впременопаузе составили 30 пациенток, которым после проведения гистероскопиис механическим удалением патологического очага в качестве второго этапалечения проводилась гормональная терапия (норэтистерон 10 мг 2 раза в день втечение 6 месяцев).В постменопаузальном периоде основную группу составили 63 пациентки,которым были выполнены различные виды аблации эндометрия: баллоннаяаблацияэндометрияэлектрохирургическаябыла произведена 13резекцияэндометрия-(20,6%) больным;20(31,7%);тотальнаясубтотальнаяэлектрохирургическая резекция эндометрия- 19 (30,1%); лазерная аблацияэндометрия (процедура ELITT) 11 (17,5%) пациенткам.В группу сравнения в постменопаузе были включены 30 пациенток,которымпоповодуГПЭбыловыполнено99механическоеудалениепатологическогоочагаподконтролемгистероскопиибезпроведениягормональной терапии.180 пациенток в нашем исследовании наблюдались проспективно.
11пациенток, которым была выполнена лазерная аблация эндометрия (процедураELITT), были включены в ретроспективное исследование (работа с даннымистационарных историй болезни и амбулаторных карт ведения пациенток).Органосохраняющиеметодылечения(различныеметодыаблацииэндометрия, механическое удаление патологического очага) были возможны кприменению, учитывая доброкачественные изменения эндометрия и миометрия,подтвержденные гистологическими исследованиями.В основной группе в пременопаузальном периоде причинами АМК уобследованных пациенток были различные виды ГПЭ: ПЭ у 52 (53%); ГЭ - 21(21,4%); сочетание ГЭ и ПЭ – 25(25,6%). В группе сравнения в пременопаузепоказаниями для назначения гормональной терапии были: полипы эндометрия у17(56,6%) больных, ЖГЭ-у 13(43,4%).В основной группе в постменопаузальном периоде полипы эндометриябыли показаниями для проведения аблации эндометрия у 49 (77,7%) из 63наблюдаемых, из них железистые полипы эндометрия – у 10 (7,9%) пациенток.ЖГЭ была у 5, из них у двоих- в сочетании с железистыми полипами эндометрия,кистозная атрофия эндометрия отмечена у 9 (14,3%) из 63 пациенток.
В группесравнения в постменопаузе все 30 пациенток были с полипами эндометрия,ЖФПЭ были у 28, фиброзные полипы эндометрия- у 2.В анамнезе в пременопаузальном периоде рецидивирующее течениезаболевания были отмечено у двух третей обследованных пациенток, впостменопаузе - у одной трети. Различные виды гормональных препаратов вкачестве второго этапа лечения ГПЭ ранее принимали 67 пациенток периодапременопаузы с рецидивирующими патологическими процессами эндометрия.Комбинированные оральные контрацептивы ранее назначались 23(34,3%)наблюдаемым, гестагены-25(37,3%), агонисты гонадотропин рилизинг-гормона100(аГНРГ)- 3(4,4%). Продолжительность гормональной терапии варьировалась от 3месяцев до 5 лет.Более половины обследованных пациенток в качестве сопутствующихгинекологических заболеваний имели миому матки и аденомиоз.Известно, что у менструирующих пациенток неэффективность аблацииэндометрияпоповодуГПЭнаиболеечастосвязанассохранениемпролиферирующего эндометрия в очагах аденомиоза , которые залегают глубжезоны термической обработки в миометрии.
По данным ряда авторов известно, чтоу пациенток в пременопаузе генитальный эндометриоз существенно повышаетвозникновение опухолей яичников других морфологических форм (Адамян Л.В. исоавт. 2015; Кудрина Е.А. и соавт. 2016) Таким образом, наличие аденомиоза упациенток в пременопаузальном периоде не только повышает риск возникновениярецидивов маточных кровотечений после аблации эндометрия, но и вероятностьвозникновения опухолей яичников.В пременопаузе различные функциональные кисты в анамнезе отмечены уоднойтретибольных.Эндометриозяичников,потребовавшийранеехирургического лечения, встречался у 6 из 98 пациенток пременопаузальногопериода, всем были ранее выполнены операции на придатках матки (врепродуктивном периоде- резекция яичника в пределах здоровой ткани).
Простаясерозная цистаденома была в анамнезе у 2 обследованных в пременопаузе, поповоду чего им было проведено хирургическое лечение в объеме аднексэктомии.Двум больным периода постменопаузы ранее была выполнена аднексэктомия поповоду истинных эпителиальных опухолей яичников: муцинозной цистаденомы,простой серозной цистаденомы.Сопутствующая экстрагенитальная патология оказывает патогенетическоевлияниенавозникновениипролиферативногоэндометрия.ГПЭиувеличиваетПроведенное намирискмалигнизациикомплексноеклинико-лабораторное обследование пациенток перед выполнением современных методоввнутриматочной хирургии выявило высокую отягощенность соматическогостатуса обследованных больных.
Сердечно-сосудистая патология выявлялась101наиболеечасто:болееполовиныобследованныхпациентокстрадалигипертонической болезнью, варикозное расширение вен нижних конечностейтакже отмечено у 50% наблюдаемых больных, острый коронарный синдромимели в анамнезе 12(12,2%) из 98 пациенток в пре- и постменопаузе.
Обменноэндокринные заболевания были у одной трети обследованных: сахарнымдиабетом II типа и нарушением жирового обмена страдали 25% больных, ИМТболее 40 кг/м2 в нашем исследовании имели 13% пациенток. По даннымсовременной литературы известно, что у пациенток старших возрастных групппри ИМТ более 25 кг/м2 риск возникновения опухолей яичников вдвое выше, чему женщин без нарушения жирового обмена (Солодкий В.А. и соавт., 2015)Учитывая соматическую отягощенность пациенток в нашем исследовании, содной стороны, выполнение органосохраняющих операций при ГПЭ ипролиферативных заболеваниях миометрия (миома матки, аденомиоз), былопредпочтительней радикальных хирургических вмешательств, с другой стороны,сохранялся риск возникновения опухолей яичников. Сергеев В.П.
и соавт. (1999),Meirow D. и Schenker J.G. (1996) считали, что при синдроме эндокриннообменных нарушений необходим активный поиск патологии одновременно в трехорганах (тканях)-мишенях: молочных железах, эндометрии и яичниках.У обследованных пациенток мы оценили эффективность проведенноголечения.Критериямиэффективностипроведенноголечениявнашемисследовании были ультразвуковые и клинические (отсутствие АМК икровотечений в постменопаузе) признаки рецидива ГПЭ.Приоценкеэффективностипроведенныхметодоввнутриматочнойхирургии у обследованных нами больных было выявлено, что клиническийэффект от проведения баллонной аблации в пременопаузальном периоде принаблюдении за пациентками длительностью 5 лет был достигнут у 23 из 30больных (76,6%). Полученные результаты совпадают с данными другихисследователей, в ряде работ клиническая эффективность термической баллоннойаблации в пременопаузальном периоде варьировалась от 78,3% до 96%(Чаусова Н.А., 2007; Ушакова Т.А., 2009; Ибрагимова З.А., 2009).
У 7 пациенток102пременопаузального периода, которым ранее была выполнена баллонная аблацияпо поводу ГПЭ, в различные сроки (год, два года, пять лет) возникли рецидивыгиперпластических процессов эндометрия по поводу чего им проводилисьгистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание, гистологическоеисследование удаленной ткани. У всех больных диагноз был подтвержден.Рецидив ГПЭ у всех наблюдаемых возник на фоне образований яичников. Трипациентки были прооперированы в объеме гистерэктомии с придатками, вудаленных яичниках у 2 выявлены серозные цистаденомы, у 1- фиброма яичника.Уостальных(4)пациентокбылифункциональныекисты,которыесамостоятельно регрессировали.Анализнаблюдениязабольнымивпременопаузепослеэлектрохирургических методов лечения в течение 5 лет показал, что клиническаяэффективность тотальной электрохирургической резекции в пременопаузевыявлена у 14 из 16 (87,5%), субтотальной у 19 из 22 (86,3%).
Полученныерезультаты не противоречат литературным данным, где эффективность указанныхметодов внутриматочной хирургии составляла 84,6-87% (Чаусова Н.А., 2007;Ибрагимова З.А., 2009). Рецидивы ГПЭ, клинически проявившиеся как АМК,возникли на 1 году наблюдения у 2 пациенток, на 2 году- у 1, при пятилетнемнаблюдении –у 2. Всем больным с рецидивами были произведены гистероскопияс раздельным диагностическим выскабливанием, морфологически диагнозподтвержден у всех пациенток. У двух пациенток с рецидивами ГПЭ быливыявлены опухоли яичников.
У одной пациентки при эхографическая картинасоответствовала муцинозной цистаденоме, у второй при УЗИ определялосьтонкостенное аваскулярное образование до 5 см в диаметре, с отсутствиемтенденции к регрессу в течение трех месяцев. Обе больные были прооперированыв объеме гистерэктомии с придатками. Диагноз муцинозной цистаденомы былподтвержден морфологически, при гистологическом исследовании у второйпациентки диагностирована фолликулярная киста.Такимобразом,припятилетнемнаблюденииу9из68(13,2%)обследованных основной группы рецидивы ГПЭ возникли на фоне структурных103измененийвяичниках(у5-истинныеэпителиальныеопухоли,у4-функциональные кисты).Эффективность гормонотерапии у пациенток периода пременопаузы внашем исследовании при пятилетнем наблюдении за пациентками составила70%. По данным других исследователей, эффективность гормональной терапииможет варьировать в достаточно широких пределах, от 42,2% при ЖГЭ впременопаузе(КаппушеваЛ.М.,2005)до79%(ЧернухаЕ.Г.,2009;Савельева Г.М., 2012; Табакман Ю.Ю., 2016).Возникновение рецидивов ГПЭ отмечено у 9 из 30 (30%) обследованных впременопаузе,получавшихгормональнуютерапиюнорэтистероном.Функциональные кисты яичников были отмечены у 4 из 9 пациенток срецидивами ГПЭ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
