Диссертация (1174302), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Статистически достоверное уменьшение объема овариальной тканибыло выявлено лишь у группы больных, которым аблация эндометрия былавыполнена при длительности постменопаузы от 5 до 10 лет спустя 5 лет послелечения.Изучение концентраций эстрадиола и ФСГ в постменопаузе у здоровыхженщин и у пациенток с ГПЭ до и после выполнения внутриматочныххирургическихвмешательстввыявилостатистическизначимоеснижениеконцентрации эстрадиола как у женщин без ГПЭ, так и у пациенток с ГПЭ сувеличением длительности постменопаузы. Также статистически значимоеснижение эстрадиола было отмечено с увеличением продолжительностипостменопаузы как у пациенток после аблации эндометрия, так и у больных послемеханического удаления патологического очага под контролем гистероскопии.Достоверное увеличение концентрации ФСГ было выявлено у больных в раннейпостменопаузе через 1 год после аблации эндометрия при сравнении сженщинами без ГПЭ.
Количественные данные представлены в таблице 13.Довнутриматочныххирургическихвмешательстввегетососудистыереакции климактерия были выявлены у 29 (31,2%) больных, преимущественно уженщин в ранней постменопаузе (11 из 18 наблюдаемых в основной группе, 6 из 7– в группе сравнения).Спустя 1 год после проведения хирургического лечения вегетососудистыепроявления климактерического синдрома сохранялись у 19 (20,4%) наблюдаемыхпациенток, также преимущественно в ранней постменопаузе (у 8 из 18 пациентокосновной группы и у 4 из 7 из группы сравнения).863.6. Эффективность проведенных современных методов внутриматочнойхирургии у пациенток периода постменопаузыПри динамическом наблюдении в течение 3-х месяцев за пациенткамипосле всех видов аблации (резекции эндометрия) ультразвуковых и клиническихпроявлений рецидивирования ГПЭ отмечено не было.При длительности наблюдения 6 месяцев рецидив ГПЭ возник у 1пациентки после тотальной электрохирургической резекции эндометрия поповоду ЖГЭ.
Выбор метода хирургического лечения в пользу тотальной резекцииэндометрия несмотря на ЖГЭ в постменопаузе был сделан ввиду крайнейсоматической отягощенности у данной больной, женщина страдала ИБС,стенокардией напряжения, инсулинопотребным сахарным диабетом 2 типа,нарушением жирового обмена III степени (ИМТ 41,8), имела в анамнезе двачревосечения (болезнь Гиршпунга, холецистэктомия).
Клиническим проявлениемрецидива заболевания у данной пациентки явились кровяные выделения изполовых путей, по поводу чего ей была произведена гистероскопия с раздельнымдиагностическим выскабливанием. При гистероскопии эндометрий представлялсобойбагрово-цианотичныескладкиссероватымоттенкомимассы,распадающиеся под током жидкости. Гистологически была верифицированавысокодифференцированная аденокарцинома эндометрия, больной выполненагистерэктомия с придатками. Описанная клиническая ситуация еще разподтверждает возможную вероятность неполного удаления эндометрия притотальной резекции, в связи с чем метод тотальной электрохирургическойрезекции эндометрия не может быть рекомендован для лечения ЖГЭ впостменопаузе.Спустя 1 год рецидивы ГПЭ были выявлены у 3 наблюдаемых послесубтотальной электрохирургической резекции эндометрия и у одной пациенткипосле термической баллонной аблации эндометрия по поводу ЖФПЭ.
У двухпациенток после субтотальной электрохирургической резекции эндометриярецидив проявился маточным кровотечением на фоне постменопаузы. При87гистероскопии у одной из них в полости матки определялся полип эндометриярозового цвета размерами 2,0х2,0 см с выраженным сосудистым рисунком,выполненоэлектрохирургическоеудалениеполипаитотальнаяэлектрохирургическая резекция эндометрия. Гистологическим диагнозом вуказанной ситуации явился рецидив ЖФПЭ. У второй пациентки с маточнымкровотечением в постменопаузе после субтотальной резекции эндометрия пригистероскопии эндометрий был неравномерно утолщен на всем протяжении, ввиде обрывков и складок багрового цвета.
Учитывая возможный рискморфологической верификации рака эндометрия, от электрохирургических идругих методов аблации решено воздержаться, произведена гистероскопия сраздельнымдиагностическимвыскабливанием.Пригистологическомисследовании выявлена ЖГЭ. При ультразвуковом сканировании ткань яичникову данной пациентки была пониженной эхогенности, что ранее не определялось наэтапе предоперационного обследования, исходя из чего, невозможно былоисключить наличие гормонопродуцирующих структур.
Учитывая рецидив ГПЭ,изменение структуры яичников при УЗИ, больная была прооперирована в объемегистерэктомии с придатками, при гистологическом исследовании в тканияичников определялась стромальная гиперплазия и текоматоз. Больным безклиническихпроявленийрецидиваГПЭвыполненатотальнаяэлектрохирургическая резекция эндометрия, при гистероскопии в обоих случаяхвыявлен рецидив ЖФПЭ, что имело свое морфологическое подтверждение.Спустя 2 года после выполнения аблации (резекции) эндометрия рецидивыГПЭ возникли у 4 наблюдаемых пациенток в постменопаузе. После тотальнойэлектрохирургической резекции эндометрия-у двоих больных, у одной из нихрецидив проявился кровяными выделениями из половых путей, у второй – толькоультразвуковыми признаками (величина срединного маточного ЭХО составляла10мм, структура была неоднородной с гипоэхогенными включениями).
Пациенткес клиникой маточного кровотечения выполнена гистероскопия, раздельноедиагностическое выскабливание. При гистероскопии эндометрий был утолщен,местами в виде полиповидных складок. При гистологическом исследовании была88выявлена ЖГЭ. Кроме того, у данной пациентки в течение 6 месяцев при УЗИ влевом яичнике лоцировалось округлое образование повышенной эхогенности сединичными локусами кровотока по периферии.
Учитывая рецидив ЖГЭ, опухольяичника по УЗИ, больная была прооперирована в объеме гистерэктомии спридатками, при гистологическом заключении выявлена текома яичника. Такжерецидивы ГПЭ спустя 2 года наблюдения были выявлены у 1 больной послетермической баллонной аблации эндометрия по поводу ЖПЭ, ей была такжевыполнена гистероскопия, РДВ, при гистологическом заключении- ЖГЭ. Приультразвуковомсканированииуданнойпациенткитакжеопределялосьгиперэхогенное включение в левом яичнике, что явилось показанием кгистерэктомии. Морфологическая верификация показана наличие текомы левогояичника. После лазерной аблации у 1 больной также выявлен рецидив ГПЭ спустя2 года наблюдения, ей была выполнена тотальная электрохирургическая резекцияэндометрия, гистологически подтвержден рецидив ЖФПЭ.При длительности наблюдения в течение 5 лет рецидивы ГПЭ отмечены у2 больных после термической баллонной аблации и у 1 – после тотальнойэлектрохирургической резекции эндометрия.
Данные пациентки исходно былипрооперированы по поводу полипов эндометрия. Учитывая ультразвуковыепризнакирецидиваГПЭ,больнымбылавыполненатотальнаяэлектрохирургическая резекция эндометрия. У 2 из них при гистероскопииопределялась картина кистозной атрофии эндометрия с внутриматочнымисинехиями,у1-полипэндометрия,чтоимелосвоигистологическиеподтверждения.При наблюдении за пациентками в постменопаузе из группы сравнениявыявлено, что рецидивы ГПЭ спустя 6 месяцев после механического удаленияпатологического очага были у 3 наблюдаемых, двоим из них выполнена тотальнаяэлектрохирургическаярезекцияэндометрия,одной-электрохирургическаяполипэктомия с прилежащими тканями, у всех гистологически подтвержденрецидив ЖФПЭ. На 1 году наблюдения рецидив ГПЭ отмечен у двух пациенток,у одной из них клиническими проявлениями были схваткообразные боли в89нижних отделах живота, кровяные выделения из половых путей на фонепостменопаузы, в связи с чем больной в экстренном порядке выполненагистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание, при гистологическомисследовании выявлен рецидив ЖФПЭ в сочетании с ЖГЭ.
При ультразвуковомисследовании у данной пациентке определялось жидкостное тонкостенноеобразование правого яичника. Учитывая рецидив ГПЭ, выявленную опухольяичникавпостменопаузе,пациенткабылапрооперированавобъемегистерэктомии с придатками, гистологическое заключение соответствовалопростой серозной цистаденоме яичника. Второй больной с рецидивом ГПЭ напервом году наблюдения произведена тотальная резекция эндометрия, пригистологическом исследовании выявлен ЖФПЭ.При пятилетнем наблюдении рецидив ГПЭ выявлен при ультразвуковомсканировании у 2 наблюдаемых, им была выполнена тотальная резекцияэндометрия, при патогистологическом исследовании у одной больной обнаруженрецидив ЖФПЭ, у второй- рецидив ЖФПЭ в сочетании с кистозной атрофиейэндометрия.Таким образом, в постменопаузе рецидивы ГПЭ после проведенныхсовременных методов внутриматочной хирургии и механического удаленияпатологического очага возникли у 18(19,3%) из 98 обследованных пациенток.Эффективность методов хирургического лечения ГПЭ в постменопаузебыла оценена исходя из безрецидивного течения послеоперационного периодапри пятилетнем наблюдении, что отражено на рисунке 23.90100%91%84%80%77%69%Методылечениятотальная субтотальная термическаярезекциярезекциябаллоннаяэндометрия эндометрияаблациялазернаяаблацияГС, РДВМРисунок 23 Эффективность современных методов внутриматочныххирургических вмешательств у больных в периоде постменопаузыРецидивы ГПЭ у пациенток в постменопаузе возникали в различные сроки,однако наиболее часто, у 9(50%) из 18 пациенток с рецидивами, во временноминтервале наблюдения от 2 и более 5 лет.
При гистологическом исследовании у15 (83,3%) из 18 больных были рецидивы ЖФПЭ. На рисунках 24 и 25представлены сроки возникновения рецидивов ГПЭ у пациенток в постменопаузес зависимости от метода лечения и морфологические их варианты.3 мес6 месГС, N=30СТ Р, N=19БА, N=13111 год2-5 лет33322более 5 лет211Рисунок 24 Сроки возникновения рецидивов ГПЭ в зависимости отметода лечения в постменопаузе91ЖФПЭАденокарцинома эндометрияЖГЭЖФПЭ+ЖГЭ6ГСЛА1СТ Р1113ТР14БАРисунок 25 Характер рецидивов ГПЭ в зависимости от методалечения в постменопаузеОпухоли яичников были у 4 из 19 пациенток с рецидивами ГПЭ впостменопаузе, у 2 из них – текомы яичников, у 1- эпителиальная опухоль(простая серозная цистаденома), у 1 – стромальная гиперплазия и текоматоз.При анализе статистической значимости отличий выявлено, что появлениеОЯ не влияет на возникновение рецидивов ГПЭ у больных в постменопаузе послеорганосохраняющихвнутриматочныххирургическихвмешательствcприменением различных видов энергии (Критерий Хи-квадрат 0,341, уровеньзначимости p>0,05).Послепроведениягистероскопии,механическогоудаленияпатологического очага в постменопаузе появление ОЯ также не влияет нарецидивирование ГПЭ (Критерий Хи-квадрат 0.007, уровень значимости p > 0,05).923.7.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
