Диссертация (1174302), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Методы исследованияОбщеклинический метод. Обследование всех пациенток начиналось сосбора анамнеза, изучения жалоб. Особое внимание уделялось параметрамнарушения функционирование системы регуляции менструального цикла ранее. Входе беседы с пациентками определялись перенесенные гинекологическиезаболевания, потребовавшие как консервативной тактики, так и хирургическоголечения. Оценивали данные предыдущих исследований и курсов лечения(гормональная терапия).Большое внимание уделено было изучению наличия и вариантовэктрагенитальнойпатологии,особенногруппеобменно-эндокринныхзаболевания, таких как нарушение жирового обмена, сахарный диабет, болезнищитовидной железы. Для оценки степени ожирения ИМТ по формуле Брока.Также глубоко исследовалась сердечно-сосудистая система, выявлялись группысосудистых заболеваний, особое внимание уделено болезням вен нижнихконечностей,присбореанамнезавыявлялосьтромботических осложнений.62наличиеилиотсутствиеДля соблюдения анонимности и тщательного сбора данных каждаяисследуемая заполняла индивидуальную анкету пациента, разработанную передначалом работы.Всемпациенткампроизводилосьтрадиционноегинекологическоеисследование, заключавшее в себе осмотр шейки матки в зеркалах ибимануальное исследование.Лабораторные методы диагностики.
Все пациентки при поступлении встационарбылиобследованысогласнорегламентупередпроведениемхирургического лечения (клинический анализ крови, биохимический анализкрови, коагулограмма, общий анализ мочи, маркеры инфекций, группа крови,резус-фактор). При изучении параметров красной крови особое вниманиеуделялось концентрации гемоглобина, эритроцитов, значению гематокрита,структуры эритроцитов, что позволяло определить наличие или отсутствиекритериев анемии.
В ходе динамического наблюдения за пациентками привыявлении структурной патологии яичников производились исследования кровина онкологический маркер СА 125. До проведения хирургического лечения испустя год после исследовались концентрации фолликулостимулирующегогормона (ФСГ) и эстрадиола в сыворотке крови у обследованных больных (постандартным методикам).Ультразвуковое исследование, цветовое допплеровское картирование,допплерометрия.Ультразвуковаядиагностикаоргановмалоготазаидопплеровское исследование производилась с использованием аппарата Logiq P6трансабдоминальным (3,5 МГц) и трансвагинальным (7МГц) датчиками.Оценивались размеры матки, структура миометрия, изучалось срединноематочное эхо (М-ЭХО).
При исследовании придатков матки особое вниманиеуделялось ткани яичников, оценивался их размер и объем яичниковой ткани,наличие патологических образований. При их выявлении для определенияпараметровкровотокаУльтразвуковоеприменялосьисследованиеоргановдопплерометрическоемалоготазаисследование.проводилосьвсемобследованным через 3,6,12 месяцев, в последующем в интервалах через 2-5 лет,63более 5 лет после внутриматочных хирургических вмешательств (термическаябаллонная аблация эндометрия, тотальная и парциальная электрохирургическаярезекция эндометрия).
Пациентки, имевшие в анамнезе процедуру ELITT,проходили ультразвуковое исследование спустя 9 лет от момента лечения.Гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание эндометрия,эндоцервикса. Гистероскопия проводилась с применением аппаратуры «KARLSTORZ» по общепринятой методике. Полученные ткани направлялись дляпатогистологического исследования. Перед выполнением негистероскопическихметодик аблации эндометрия (термическая баллонная аблация, лазерная аблацияэндометрия) всем пациенткам за 14-21 день до этих видов лечения производиласьгистероскопия, с раздельным диагностическим выскабливанием с последующейморфологической оценкой соскобов с целью подтверждения доброкачественностиГПЭ. На рисунке 4 представлена гистероскопическая картина полипа эндометрияв процессе механического удаления щипцами, введенными в операционный каналгистероскопа.Рисунок 11 – Механическое удаление полипа эндометрия.Современные методы внутриматочной хирургииМетодика проведения термической аблации эндометрия.
Для термическойаблации применялась система внутриматочной баллонной терапии GYNECARETHERMACHOICE II, которая состоит из системного контрольного блокамногоразового применения с программным управлением и одноразового64баллонного катетера. Катетер-аппликатор длиной 16 см и диаметром 4,5 ммпредставляет собой стерильный латексный баллон, который после введения вматку расправляется при нагнетании в него 5%-раствора глюкозы; в нем за счетнагревательногоэлемента,вмонтированноговнутрьбаллонарастворподогревается до 87°С, а благодаря циркулятору достигается перемешиваниесодержимого и равномерность температурного воздействия на стенки матки сглубиной ожога 4–5 мм.Автоматически контролируются стандартные параметры воздействия –внутриматочное давление в пределах 140-200 мм рт.ст., что обеспечивает плотноеприлегание латексного баллона к стенкам матки, а также температура нагретойжидкости.Длительностьвоздействия8составляетминут.Термическаяпроработка эндометрия и окружающих тканей осуществляется на протяжении 4-6мм (Neuwirth et al, 1994).
При отклонении от стандартных параметров воздействияконтрольнаясистемаавтоматическипрерываетпроцедуру.Критериямиисключения для применения термической баллонной аблации являлись длинаполости матки по зонду более 12 см, наличие деформации полости матки за счетсубмукозных узлов 0 и 1 типов, наличие истинных опухолей яичников по даннымультразвукового исследования. Изначально данный вид аблации эндометрия былразработан как негистероскопическая методика, однако ранее исследователяминашей кафедры произведена модификация метода с выполнением гистероскопиидо процедуры (для оценки состояния слизистой) и после (для контролятермической проработки). На рисунке 5 представлено состояние полости маткипосле выполнения баллонной аблации эндометрия.Рисунок 12 – Вид полости матки после баллонной аблации эндометрия65Методика проведения лазерной аблации эндометрия.
Лазерная аблацияэндометрия (процедура ELITT) осуществлялась при помощи системы спрограммным управлением GyneLaseТМ, являющейся диодным лазером с длинойволны 830 нм (±5 нм) и мощностью от 9 до 21 Вт, излучающим лучи по тремканалам волоконно-оптического световода. Коагуляция методом ELITT являетсябесконтактной, глубина лазерной деструкции составляет 3–5 мм.Послерасширенияцервикальногоканалаодноразовыйаппликаторвводился в матку и расправлялся, длительность лазерной экспозиции составляла 7мин.Методикаэндометрия.проведенияБиполярнаябиполярнойэлектрохирургическойэлектрохирургическаярезекциярезекцииэндометриявыполнялась на аппарате Versapoint производства фирмы «Johnson@Johnson»(США) с использованием петлевого электрода.
Ее осуществляли сразу послевизуализации полости матки при гистероскопии, когда данные осмотра позволялипредполагать доброкачественные изменения эндометрия. На рисунке 6 отраженосостояниеполостиматкивпроцессевыполнениябиполярнойэлектрохирургической резекции эндометрия.Рисунок 13 – Биполярная электрохирургическая резекция эндометрияОбъем проведенных исследований и процедур в нашей работе представленв таблице 3.66Таблица 3 – Методы и объем проведенных исследованийМетоды обследования и леченияКоличество, NОбщеклинические методыисследования191УЗИ органов малого таза в режиме2D+ЦДК1146Гистероскопия, РДВ376Гистологическое исследованиесоскобов, удаленных макропрепаратов376Исследование ФСГ, эстрадиола382Исследование СА 12553Термическая баллонная аблацияэндометрия43Биполярная электрохирургическаярезекция эндометрия(тотальная/субтотальная)36/41Лазерная аблация эндометрия11Лапароскопия, гистерэктомия спридатками23Итого26782.3. Статистическая обработка данныхСведенияопациентах,включаяакушерскийанамнез,данныеогинекологической заболеваемости, сведения о течении основного заболевания,данные ультразвуковых методов исследования быликодированы и введены в базу данных.
Статистическая обработка данныхпроизводилась на ПК с применением пакета статистических программ MicrosoftExcelиSPSScиспользованиемметодовописательнойстатистики,непараметрическим анализом для оценки качественных величин был выбранкритерий Хи-квадрата Пирсона.67Длительность наблюдения за больными составила от 1 года до 5 лет.11 пациенток, которым была выполнена лазерная аблация эндометрия(процедура ELITT), были включены в ретроспективное исследование, остальные180больныхнаблюдалисьпроспективно.Ретроспективноеисследованиезаключалось в изучении архивных данных: стационарных историй болезни,динамики наблюдения за пациентками в ходе предыдущих исследований(ультразвуковых, лабораторных), проведенных на нашей кафедре.68ГЛАВА III.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ3.1. Структурные и функциональные характеристики яичников у пациентокв пременопаузе до леченияДля достоверной оценки структуры и функции яичников 98 наблюдаемыхбольных пременопаузального периода были разделены на 3 возрастные группы.Распределение пациенток представлено в таблице 4.Таблица 4 Распределение больных в пременопаузе в зависимости отвозраста и метода леченияМетоды леченияВозрастныеГормональнаяБалоннаяСубтотальнаяТотальнаяИтого,интервалытерапия, (n)аблация,резекциярезекция(n) (%)(n)эндометрия,эндометрия,(n)(n)1084548 лет16842(42,8%)4951 год6145429(29,6%)5255 лет887427(27,6%)Всего, (n)30(30,6%)30(30,6%)22(22,4%)16(16,3%)98(100%)(%)Как видно из данных, представленных в таблице 4, наибольшее количествопациенток в пременопаузе (42 больных, 42,8%) находились в возрастноминтервале от 45 до 48 лет.До начала лечения у пациенток пременопаузального периода во всехгруппах размеры яичников были сопоставимы, соответствовали возрастнойнорме, статистически значимых отличий в сторону уменьшения размеров с69возрастом получено не было, объем овариальной ткани у пациенток периодапременопаузы представлен в таблице 5.Таблица 5 Размеры яичниковой ткани у больных периода пременопаузы сучетом возрастных интервалов.ВозрастРазмеры овариальной ткани, см3(M±m)больныхМетодБАТРСТРГТ4548 лет5,4±1,210,5±2,68,3±2,65,7±0,74951 лет5,4±1,15,1±1,55,5±1,06,9±1,95255 лет4,5±0,84,8±0,84,76,1± 1,5леченияПримечания:Баллонная аблация (БА); Тотальная резекция эндометрия (ТР); Субтотальная резекцияэндометрия (СТР); Гормональная терапия (ГТ); р<0,05.Циклическиеизменениявяичниках(формированиедоминантногофолликула) были выявлены у 20 (20,4%) из 98 наблюдаемых пациенток впрменопаузального периода, у остальных больных, учитывая отсутствиеструктурных изменений фолликулов, циклы являлись ановуляторным, что непротиворечит физиологии периода пременопаузы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
