Диссертация (1174302), страница 13
Текст из файла (страница 13)
На первом годунаблюдения рецидивы ГПЭ, клинически проявившиеся АМК возникли у двухпациенток после субтотальной электрохирургической резекции эндометрия, уэтих больных рецидив АМК сочетался с ультразвуковыми признаками ОЯ(жидкостные,тонкостенныеобразованиясединичнымилокусамивысокорезистентного кровотока при ЦДК). На 1 этапе этим больным выполненагистероскопиясраздельнымгистологическом исследованиигистологическимсоскобоввыскабливанием,у одной выявленаприатипическаягиперплазия эндометрия, у второй ЖГЭ, им была проведена лапароскопическаягистерэктомия с придатками, при гистологическом исследовании у пациентки сатипической гиперплазией эндометрия выявлена фолликулярная киста яичника, убольной с рецидивом ЖГЭ- однокамерная муцинозная цистаденома.На втором году наблюдения рецидив АМК был у 1 пациентки послетотальной резекции эндометрия.
После морфологического подтверждениярецидива ЖГЭ, она была прооперирована в объеме гистерэктомии с придатками,интраоперационноипригистологическомпатологических изменений не было.76исследованиивяичникахПри дальнейшем наблюдении продолжительностью до 5 лет рецидивыГПЭ выявлены у 2 пациенток после электрохирургических методов лечения. Всемпациенткам с рецидивами выполнены повторные внутриматочные манипуляции(гистероскопия,раздельноедиагностическоевыскабливание),пригистологическом исследовании у одной диагностирован рецидив ЖФПЭ, увторой- ЖГЭ. Пациенткам была назначена гормональная терапия гестагенами сэффектом.Такимобразом,припятилетнемнаблюденииу9(13,2%)из68обследованных основной группы рецидивы ГПЭ возникли на фоне структурныхизмененийвяичниках(у5-истинныеэпителиальныеопухоли,у4-функциональные ОЯ).Анализ пятилетнего наблюдения за больными показал, что эффективностьтотальной электрохирургической резекции эндометрия в нашем исследованиисоставила 87,5%, субтотальной электрохирургической резекции-83,3%.Припятилетнемнаблюдениизапациентками,получавшимигормонотерапию гестагенами, возникновение рецидивов ГПЭ отмечено у 9 (30%)из 30, из них на 6 месяце наблюдения у 2, на 1 году у 2 наблюдаемых, на 2 году у5 больных.
У всех больных рецидивы ГПЭ клинически проявились маточнымикровотечениями.Больным с рецидивами ГПЭ после гормонального лечения на первом этапебыла выполнена гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием.При гистологическом исследовании- у 2 было выявлено сочетание ЖФПЭ с ЖГЭ,ЖПЭ у 2, изолированно ЖГЭ определялась у 5. Двум пациенткам с ЖПЭ былвновьназначенприем норэтистерона, 4сЖГЭ выполненатотальнаяэлектрохирургическая резекция эндометрия с последующим назначением терапиигестагенами, одной больной выполнена субтотальная электрохирургическаярезекция эндометрия.
2 пациентки были прооперированы в объеме гистерэктомиис придатками, учитывая сочетание ГПЭ с ОЯ (серозные цистаденомы).Эффективностьгормонотерапиипациентками составила 70%.77припятилетнемнаблюдениизаТаким образом, в пременопаузальном периоде рецидивы ГПЭ послепроведенных методов лечения возникали в различные сроки, однако наиболеечасто при длительности наблюдения более 5 лет (у 10 из 21 пациенток срецидивами ГПЭ). При оценке результатов гистологического исследования вслучае наличия рецидива ГПЭ после современных методов внутриматочнойхирургии и механического удаления патологического очага с последующимназначением терапии гестагенами наиболее часто определялась ЖГЭ. Надиаграммах 8 и 9 отражены сводные данные о сроках возникновения и характеререцидивов ГПЭ после современных методов внутриматочной хирургии игормональной терапии в пременопаузе.6 мес1 год2-5 летГТ, N=302СТР, N=222ТР,N=161 1БА, N=302более 5 лет25123Рисунок 14 Сроки возникновения рецидивов ГПЭ в зависимости отметода лечения в пременопаузе78БААГЭСТРГТ1213ПЭ+ЖГЭЖГЭТР11152ЖПЭ3ЖФПЭ1Рисунок 15 Характер рецидивов ГПЭ в зависимости от методалечения в пременопаузеПримечания: Атипическая гиперплазия эндометрия (АГЭ).ВажнойявиласьоценкавлиянияпоявленияОЯнавероятностьвозникновения рецидива ГПЭ в пременопаузе.
У 7(33,3%) из 21 пациенток срецидивами ГПЭ в пременопаузальном периоде были выявлены истинныеопухоли яичников, у 6 их них- эпителиальные опухоли; ретенционныеобразования яичников с тенденцией к регрессу были у 4 пациенток с рецидивамиГПЭ.При анализе статистической значимости отличий выявлено, что появлениеОЯвлияетнаорганосохраняющихвозникновениерецидивоввнутриматочныхГПЭхирургическихубольныхпослевмешательстввпременопаузе (Критерий Хи-квадрат 7.582, уровень значимости p<0,05). Послепроведения курса гормональной терапии появление ОЯ также влияет нарецидивирование ГПЭ в пременопаузе (Критерий Хи-квадрат 5.000, уровеньзначимости p<0,05).793.4. Морфологические изменения яичников у пациенток периодепременопаузы после современных методов внутриматочной хирургии игормональной терапииЗа время динамического наблюдения структурные изменения в яичникахбыли выявлены у 41 (40,8%) из 98 пациенток, из них 27 наблюдаемых были послесовременных методов внутриматочной хирургии, 14-получали традиционнуюгормональную терапию.
Истинные опухоли были диагностированы у 14 больных,12 из них ранее перенесли аблацию/резекцию эндометрия, 2 получалигормональную терапию. У остальных 15 наблюдаемых после аблации (резекции)эндометрия и 12 пациенток, получавших терапию гестагенами, изменения вяичниках были ретенционными и носили характер функциональных кист стенденцией к регрессу в течение 3 месяцев. Сроки возникновения структурныхизменений в яичниках в зависимости от метода лечения и характерапатологического процесса отражены на рисунках 16, 17.N больных43321Термическаябаллонная аблация222Тотальная резекцияэндометрия21Парциальная резекцияэндометрия1Резекциямиоматозного узлаГормонотерапия03 мес 6 мес 1 годРисунок 16 Сроки возникновения истинных опухолей в пременопаузев зависимости от метода лечения80Nбольных7Термическаябаллонная аблация665Тотальная резекцияэндометрия4Парциальнаярезекция эндометрия321022 2212111 1Резекциямиоматозного узла211Гормонотерапия3 мес 6 мес 1 годРисунок 17 Сроки возникновения функциональных кист яичников впременопаузе в зависимости от метода леченияИз 30 наблюдаемых после баллонной аблации у 4(13%) в различные срокибыли диагностированы истинные опухоли яичников, у 8 ( 26%) функциональныекисты.
После субтотальной (парциальной) резекции эндометрия истинныеопухоли яичников отмечены у каждой третьей больной, ретенционныеяичниковые образования у трех наблюдаемых из 22. Функциональные кистыяичников у трех из 16 больных после тотальной электрохирургической резекциибыли выявлены на первом году наблюдения. Ретенционные яичниковыеобразования у пациенток после проведения курса гормональной терапииотмечены у 12(40%) из 30 наблюдаемых.Структурные изменения яичников у пациенток после проведенных методоввнутриматочной хирургии и гормональной терапии были диагностированы поданнымультразвуковогоисследования.Результатысонографических исследований представлены на рисунках 1821.81собственныхРисунок 18 Муцинозная цистаденома яичникаРисунок 19 Серозная цистаденома яичникаРисунок 20 Фиброма яичника82Рисунок 21 Папиллярная цистаденофиброма яичникаХирургическому лечению ввиду выявленных яичниковых образованийподверглись 10 наблюдаемых (8 из основной группы, 2 из группы сравнения).
Двебольные из группы сравнения были подвергнуты гистерэктомии с придаткамиввиду рецидива ГПЭ и сочетанного наличия тонкостенных яичниковыхобразований, при гистологическом заключении выявлены серозные цистаденомы.Гистерэктомия была проведена 8 пациенткам после аблации (резекции)эндометрия по поводу выявленных истинных опухолей яичников.Приморфологическом исследовании операционного материала серозные цистаденомыбыли выявлены у 4 больных, фибромы яичников-у 2, муцинозная цистаденома – у1, папиллярная цистаденофиброма –у 1. У всех наблюдаемых с истиннымиопухолями яичников повышения уровня онкомаркеров СА 125, НЕ4 отмечено небыло. На рисунке 22 представлены морфологические варианты опухолейяичников,возникшихпослесовременныхпременопаузальном периоде.83методовлеченияГПЭвРисунок 22 Морфологические варианты опухолей яичников упациенток в пременопаузальном периоде после современных методовлечения ГПЭ4 пациентки из основной группы с тонкостенными жидкостнымиаваскулярными образованиями небольших размеров без тенденции к уменьшениюпродолжали находиться под динамическим наблюдением, хирургическое лечениепредставляло для них риск для жизни, ввиду наличия выраженной соматическойпатологии.При анализе статистической значимости отличий выявлено, методхирургического лечения не влияет на появление структурных изменений вяичниках (Критерий Хи-квадрат 0, 414, уровень значимости p>0,05).3.5.
Структурные и функциональные характеристики яичников у пациентокв постменопаузе до лечения и при динамическом наблюдении послепроведения современных методов внутриматочной хирургии93 обследованные пациентки в постменопаузе периоде были разделены на3 группы, исходя из длительности постменопаузы. Распределение больных84периода постменопаузы в зависимости от длительности постменопаузы и методалечения представлено в таблице 11.Таблица 11 Распределение больных в постменопаузе в зависимости отвозраста и метода леченияМетоды леченияМеханическое Баллоннаудалениеяпатологическог аблация,о очага, (n)(n)74ДлительностьпериодапостменопаузыРанняяпостменопауза(до 5 лет)Поздняя5постменопауза(5-10 лет)Постменопауза18более 10 летВсего, (n) (%)30(32,2%)Субтотальная резекцияэндометрия,(n)4Тотальнаярезекцияэндометрия, (n)8Лазерная Итого,аблация, (n) (%)(n)225(26,9%)21(22,6%)6640398913(13,9%)19(20,4%)20(21,5%)46(50,5%)11(11,8% 93)(100%)Так видно из таблицы 11, среди больных в постменопаузе преобладалипациентки старшей возрастной группы (длительность постменопаузы более 10лет).При ультразвуковом исследовании оценка размеров и структуры яичниковпроводилась с учетом длительности постменопаузы.У 18 из 25 (72%) пациенток периода ранней постменопаузы определялисьединичные фолликулы размерами от 2 до 5 мм.
У остальных пациенток структураовариальной ткани была однородной, эхогенность с увеличением возрастастановилась повышенной. Ультразвуковых признаков опухолей яичников не быловыявлено ни у одной пациентки в постменопаузе.В таблице 12 представлены размеры ткани яичников у пациенток трехвозрастных групп в постменопаузе перед проведением лечения и придинамическом наблюдении. Из данных таблицы 12 видно, что размеры яичникову пациенток трех возрастных групп в постменопаузе до лечения былисопоставимы, несмотря на различную продолжительность этого возрастного85периода.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
