Диссертация (1174302), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Две пациентки с рецидивами ГПЭ и сопутствующимиопухолями яичников (серозные цистаденомы) подверглись хирургическомулечению в объеме гистерэктомии с придатками.При оценке эффективности использованных видов внутриматочнойхирургии в нашем исследовании у пациенток в постменопаузе было отмечено,чтоэффективностьлазернойаблациисоставила91,0%,термическойбаллонной аблации 69,0%, субтотальной резекции эндометрия 84,0%. Упациенток группы сравнения эффективность гистероскопии с применениеммеханическогоудаленияпатологическогоочагасоставила77,0%.Полученные нами результаты проведенной электрохирургической резекции илазерной аблации эндометрия по своей эффективности не отличаются от данныхдругих исследователей (Шилина Е.А.
2007; Кирикова Ю.М., 2008), однакоэффективность термической баллонной аблации эндометрия в постменопаузе внастоящем исследовании была ниже, по сравнению с работами, проведеннымиранее (Ушакова Т.А. 2009; Кирикова Ю.М., 2008; Бреусенко В.Г., 2013), где онадостигала от 80 до 100% при продолжительности наблюдения до 3 лет. Важноотметить, что после баллонной аблации эндометрия рецидивы ГПЭ возникли у 4из 13 наблюдаемых пациенток в постменопаузе в сроки от 2 до 5 лет послехирургического лечения, что, вероятно, объясняет более низкую эффективность104этого метода в нашем исследовании, учитывая большую продолжительностьнаблюдения.3больнымэлектрохирургическаясрезекциярецидивамиэндометрия,выполненагистологическитотальнаяподтвержденрецидив ЖФПЭ.
Одна пациентка с рецидивом ГПЭ спустя 2 года после баллоннойаблацииподвергласьна1этапегистероскопии,выскабливанию,приморфологической оценке эндометрия выявлена ЖГЭ. При УЗИ малого таза уданной больной диагностирована текома правого яичника, в результате чегобольная была прооперирована в объеме гистерэктомии с придатками, диагнозподтвержден морфологически.После электрохирургических методов аблации эндометрия рецидивпатологического процесса эндометрия возник у 4 из 20 больных после тотальнойрезекции эндометрия, у 3 из 19 – после субтотальной резекции.После тотальной электрохирургической резекции рецидивы ГПЭвозникли в сроках от 6 месяцев до 5 лет после операции. У одной из пациентокрецидив патологии эндометрия (ЖГЭ ранее) проявился клиникой маточногокровотечения через 6 месяцев после лечения, ей было выполнено раздельноедиагностическоегистологическомвыскабливаниеисследовании-подконтролемгистероскопии,высокодиференцированнаяприаденокарциномаэндометрия, в связи с чем, пациентка была прооперирована в объемепангистерэктомии.
У одной из пациенток с рецидивом ЖГЭ спустя 2 года приУЗИ малого таза выявлена опухоль яичника (текома), в виду чего больная такжебыла прооперирована в радикальном объеме. У двух пациенток с рецидивом ГПЭпри гистероскопии картина соответствовала рецидиву полипа эндометрия, импроизведена повторная тотальная электрохирургическая резекция эндометрия,рецидив ЖФПЭ подтвержден при гистологическом исследовании.Послевозниклисубтотальнойспустяэлектрохирургическая1электрохирургическойгод.резекцияДвумпациенткамэндометрия,резекциирецидивывыполненатотальнаядиагнозрецидиваполиповэндометрия гистологически подтвержден.
Одной больной на 1 этапе выполненагистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием, по результатам105морфологического исследования- ЖГЭ, стоит отметить, что у этой больной приУЗИ яичники были пониженной эхогенности, невозможно было исключитьналичие гормонопродуцирующих структур, в связи с чем пациентка былапрооперирована в радикальном объеме. При гистологическом исследовании вяичниках выявлена стромальная гиперплазия и текоматоз.После лазерной аблации эндометрия у 1 больной также отмечен рецидивГПЭспустя2годаэлектрохирургическаянаблюдения,резекцияейэндометрия,былавыполненагистологическитотальнаяподтвержденрецидив ЖФПЭ.После гистероскопии с механическим удалением патологическогоочага рецидивы ГПЭ выявлены у 7 из 30 пациенток в постменопаузе, онивозникли в сроки наблюдения от 6 мес до 5 лет.
У одной из пациенток рецидивпатологии эндометрия (ЖФПЭ, ЖГЭ) на 1 году наблюдения возник синхронно сопухолью яичника, в связи с чем пациентка была прооперирована в объемегистерэктомии с придатками. Гистологически опухоль яичника представляласобой простую серозную цистаденому.Среди клиницистов есть мнение, что первое выявление полиповэндометрия в постменопаузе не требует дальнейшего медикаментозного лечения,но при отсутствии нейро-обменно-эндокринных нарушений.
Наличие обменноэндокринных заболеваний у обследованных больных в постменопаузе объясняетболее низкую эффективность механического удаления патологического очага упациенток в постменопаузе (77,0%) при сравнении с большинством из методоваблации эндометрия в нашем исследовании (электрохирургическая резекция –80,0-84,0%, лазерная аблация эндометрия-91,0%). Применение различныхметодов аблации эндометрия в нашем исследовании было перспективным, таккак, с одной стороны, обеспечивало тщательную коагуляцию места локализацииполипа, включая базальный слой эндометрия, с другой стороны, - обработкуэндометрия на остальном протяжении, исключая возможность возникновения вдальнейшем другой локализации патологических очагов под продолжающимсявоздействием патогенетических механизмов их образования.
Исходя из этого,106можно предположить, что аблация эндометрия наиболее приемлемый методлечения ГПЭ у пациенток с нейроэндокринными нарушениями.В своем исследовании мы детально изучили состояние яичников допроведенного лечения и в различные сроки при динамическом наблюдении послеорганосохраняющих методов внутриматочной хирургии. Оценка состоянияяичников осуществлялась с помощью следующих методов диагностики:выполнения ультразвукового исследования органов малого таза, котороевыполнялось в первый год через каждые 3 месяца, далее 1 раз в год и через 5 летпосле лечения; исследования ФСГ и эстрадиола в сыворотке крови постандартной методике до проведения лечения и через 1 год после.В пременопаузальном периоде до применения современных методоввнутриматочной хирургии размеры яичников соответствовали возрастной норме.Ни у одной из пациенток ультразвуковых признаков опухолей и опухолевидныхобразованийяичниковнамоментвыполненияаблацииэндометрияигистероскопии отмечено не было.В постменопаузальном периоде у 18 из 25 (72%) пациенток периода раннейпостменопаузы определялись единичные фолликулы размерами от 2 до 5 мм.
Уостальныхэхогенностьпациентоксструктураувеличениеовариальнойвозрастатканистановиласьбылаболееоднородной,повышенной.Гипоэхогенные включения в яичниках при продолжительности постменопаузысвыше 3-5 лет могут трактоваться как гормонопродуцирующие структуры,обуславливать возникновение и рецидивирование ГПЭ.Анализируя концентрации эстрадиола у пациенток в пре- и постменопаузес ГПЭ мы не выявили численных повышений указанного параметра присравнении с группами здоровых женщин в этих возрастных периодах (n=60),однако было отмечено снижение концентрации эстрадиола в сыворотке сувеличением возраста наблюдаемых.В пременопаузальном периоде «золотым стандартом» второго этапалечения полипов эндометрия является гормональная терапия.
В постменопаузе,как правило, лечебные мероприятия, могут ограничиваться либо тщательным107механическим удалением патологического участка, что мы и предпринимали упациенток группы сравнения, либо в качестве второго этапа лечения использоватьгормональную терапию или хирургическое лечение в объеме гистерэктомии,особенно в случае рецидивирования этой формы ГПЭ.Изучив состояние яичников в ходе динамического наблюдения забольнымипериодапременопаузыпослевнутриматочныххирургическихвмешательств нами было выявлено достоверное уменьшение объема овариальнойткани через 3-6 месяцев после аблации эндометрия и через 2 года после курсагормональной терапии, у пациенток, которым была выполнена гистероскопия смеханическим удалением патологического очага.
У больных принимающихгормональную терапию подобные изменения могут быть объяснены торможениемстероидогенеза в яичниках, что является одним из механизмов действиях этихпрепаратов.Анализируя состояние овариального резерва у обследованных больныхвсех групп в пременопаузе и у здоровых пациенток при динамическомнаблюдении, статистически значимое уменьшение количества антральныхфолликулов в 1 срезе при ультразвуковом сканировании было выявлено лишь встаршей возрастной группе (52-55 лет) при длительности наблюдения больше 5лет после проведения гормональной терапии, а также после баллонной аблациипри сравнении с количеством фолликулов после гормонотерапии.
Полученныеданные можно объяснить возрастными особенностями, на что указывают данныелитературы.Анализ изменения размеров ткани яичников у пациенток в пременопаузепосле проведения внутриматочных хирургических вмешательств показал, чтостатистически значимое уменьшение объема овариальной ткани было отмеченочерез 3-6 месяцев после лечения у пациенток в возрасте 45-48 лет, после курсагормональнойтерапиинорэтистерономдостоверноеуменьшениеобъемаовариальной ткани было выявлено при сроке наблюдения больше двух лет.Приизученииобъемаовариальнойтканивходе динамическогонаблюдения длительностью до 5 лет за пациентками в постменопаузе108статистически достоверное уменьшение объема овариальной ткани быловыявлено лишь у группы больных, которым аблация эндометрия была выполненапри длительности постменопаузы от 5 до 10 лет спустя 5 лет после лечения. Долечения средний объем яичников составлял 2,3±0,6 см3, через 5 лет – 1,0±0,1 см3(p<0,05).
Достоверных различий между объемами ткани яичников у пациентокпосле аблации эндометрия и после механического удаления патологическогоочага получено не было. Полученные данные не противоречат физиологиипротекания периодов пре- и постменопаузы, для которых характерно уменьшениеобъема овариальной ткани и физиологическое обеднение фолликулярногоаппарата.Обследование гормонального профиля определило достоверное снижениеэстрадиола у больных старшей возрастной группы (от 52 до 55 лет) спустя 1 годпосле баллонной аблации эндометрия, а также у пациенток всех изучаемыхвозрастных периодов в пременопаузе после тотальной электрохирургическойрезекции эндометрия.
Статистически значимое снижение эстрадиола также быловыявлено у пациенток старше 49 лет после терапии гестагенами. При сравненииконцентраций эстрадиола после аблации (резекции) эндометрия и проведениягормональной терапии отмечено, что его концентрация была достоверно ниже убольных после тотальной резекции эндометрия в возрастном интервале 49-51 год.При сравнении изменений гормонального статуса у больных после различныхметодов аблации (резекции) эндометрия была выявлена достоверно более высокаяконцентрация эстрадиола у пациенток в возрастном периоде 49-51 год послесубтотальной резекции эндометрия при сравнении с тотальной резекцией. Другихстатистически значимых закономерностей отмечено не было.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
