Диссертация (1174302), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Структура яичников у пациенток в постменопаузе после современныхметодов внутриматочной хирургииВ ходе наблюдения за пациентками периода постменопаузы структурныеизменения в яичниках выявлены у 12 (12,9%) больных, из них после аблацииэндометрия опухоли яичников возникли у 8 (12,7%) пациенток, послегистероскопии с механическим удалением патологического очага – у 4 (13,3%).На рисунке 26 представлены сроки возникновения опухолей яичников и ихколичество в зависимости от метода лечения.4N больных сопухолямияичниковТотальнаяэлектрохирургическая резекция3322Субтотальнаяэлектрохирургическая резекция2Термическаябаллонная аблация1 1 111103 мес6 мес1 год2-5 летОбследованы 93 пациенткив постменопаузе с ГПЭ*Аблация эндометриявыполнена 63*Гистероскопия, РДВ - 30Рисунок 26 Сроки возникновения истинных опухолей впостменопаузе в зависимости от метода леченияКак видно на рисунке 26, в постменопаузе опухоли яичников возникали вразличные сроки и после всех проведенных методов лечения, в количественномсоотношении достоверно не отличаясь от варианта воздействия на эндометрия.Учитывая выявленные при ультразвуковых исследованиях объемныеобразования яичников, 7 из 8 больных из основной группы были прооперированыв объеме гистерэктомии с придатками.93Одна пациентка после термической баллонной аблации, у которой опухольяичника диагностирована спустя 3 месяца после лечения продолжает находитсяпод динамическим наблюдением.
Данная больная имеет отягощенный анамнез посердечно-сосудистым заболеваниям (острый инфаркт миокарда ранее, тромбозглубокихвенголени,сериятранзиторныхишемическихатак),приультразвуковом исследовании образование яичника представляет из себяанэхогенное аваскулярное включение размерами 0,7х1,0 см, располагается полатеральному полюсу яичника, не имеет кровотоков в своей капсуле, показателионкологических маркеров СА 125, НЕ4 находятся в пределах референсныхзначений в течение всего срока наблюдения (5 лет), что позволяет продолжитьдинамическое наблюдение.В постменопаузе в группе сравнения опухоли яичников в различные срокибыли выявлены у 4 наблюдаемых больных, у одной из них, как отмечалось ранее,на фоне рецидива ГПЭ спустя 1 года после лечения.У остальных больных структурные изменения в яичниках не были связаныс рецидивом ГПЭ.
При наблюдении в течение 1 года у одной из пациенток вструктурелевогояичникаприультразвуковомисследованиивыявленожидкостное, аваскулярное включение размерами 2,0х2,5 см, онкологическиемаркерынепревышалилапароскопическаянормативныхгистерэктомиясзначений,придатками,больнойпривыполненагистологическомисследовании- простая серозная цистаденома.У одной больной спустя 2 года после гистероскопии, раздельногодиагностического выскабливания по поводу ЖФПЭ при ультразвуковомисследовании в обоих яичниках визуализировались многокамерные образованиясо среднедисперстным содержимым, размеры опухолей составляли 2,2х2,5 смсправа, 3,0х2,7 см слева, здоровая ткань яичника не визуализировалась.Онкологический маркер СА 125 был 11,3 (при норме до 35 Ме/мл), НЕ4 – 36,5пмоль/л (при норме менее 140 в постменопаузе). Больная была прооперирована вобъеме гистерэктомии с придатками, при гистологическом исследованиивыявлены муцинозные цистаденомы с двух сторон, рецидива ГПЭ не было. Также94при двухлетнем наблюдении по данным УЗИ у одной из пациенток впостменопаузе после гистероскопии с механическим удалением патологическогоочага по поводу ЖФПЭ определялась текома правого яичника, больной быловыполненохирургическоелечениеврадикальномобъеме,диагнозморфологически подтвержден.На рисунке 27 представлены морфологические варианты опухолейяичников у пациенток после современных методов внутриматочной хирургии.Стоит отметить, что ни у одной больной онкологический маркер СА 125 не былповышен, несмотря на возникшие на фоне постменопаузы опухоли яичников.5554321110серознаяцистаденомамуцинознаяцистаденоматекомастромальнаягиперплазияи текоматозРисунок 27 Морфологические варианты опухолей яичников впостменопаузеКак видно из рисунка 27, у 6 (50%) из 12 наблюдаемых с опухолямияичников новообразования яичников относились к группе опухолей стромыполового тяжа и гиперпластических процессов ткани яичников.При анализе статистической значимости отличий выявлено, методхирургического лечения не влияет на появление структурных изменений вяичниках (Критерий Хи-квадрат 0.007, уровень значимости p>0,05).95ГЛАВА IV.
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВУ пациенток старших возрастных групп (пре- и постменопауза) ГПЭзанимают лидирующее место среди другой генитальной патологии, составляяболее50%.ГПЭсопровождаютсяматочнымикровотечениями,часторецидивируют. Атипическая гиперплазия эндометрия в 20-30 % можетподвергнуться злокачественной трансформации. Своевременная диагностика иправильный выбор лечения ГПЭ в настоящее время являются актуальными.Для пациенток в пре- и постменопаузальных периодах в связи с высокойчастотой выявления сопутствующей патологии, решение вопроса об адекватном иэффективном методе лечения ГПЭ приобретает не только медицинское, но исоциальное значение, поскольку у больных этой категории зачастую методомвыбора является проведение радикальной операции, гистерэктомии, послекоторой возможно развитие вегетососудистых и психоневротических реакций.Эффективность гормональной терапии ГПЭ по современным данным составляет70%, однако назначение и прием гормональных препаратов может также бытьограничен наличием такой соматической патологии, как варикозное расширениевен нижних конечностей, гепатобиллиарная патология, наличие в анамнезеострых сердечно-сосудистых катастроф.
Учитывая вышесказанное, актуальнымявляется поиск наиболее эффективных и щадящих методов лечения ГПЭ в этихвозрастных группах.С внедрением гистероскопии и внутриматочных органосохраняющихмалоинвазивных методов лечения гиперпластических процессов эндометрия имиометрия в клиническую практику, возможности лечения пациенток старшихвозрастныхпериодов,отягощенныхсопутствующимизаболеваниями,существенно расширились.Современные методы аблации эндометрия, как гистероскопические, так инегистероскопические, в настоящее время широко применяются в лечениидоброкачественнойпатологииэндометрия,электрохирургическаярезекциясубмукозных узлов нашла свое место в лечении рецидивирующих маточных96кровотечений у пациенток с подслизистыми миомами 1 и 2 типов, превосходя посвоей эффективности механические методы внутриматочной хирургии.Из данных литературы известно, что в старших возрастных группах чаще,чем в репродуктивном возрасте возникают опухолевидные образования иистинные опухоли яичников.
Большинство опухолей яичников являютсядоброкачественными. По данным различных авторов, они составляют от 66,8 до90,3% всех овариальных новообразований. У пациенток в пре- и постменопаузепреобладают эпителиальные опухоли, их доля значительно возрастает после 40лет с 15,8% до 42,2%, опухолевидные образования яичников в пременопаузевстречаются в 4%-19% наблюдений. В работе Р.Г.
Гатаулиной (2003г), отмечено,что при наличии опухолей и опухолевидных образованиях яичников патологияэндо- и миометрия встречается у 60% больных.У пациенток старших возрастных периодов после органосохраняющихвнутриматочных операций по поводу ГПЭ остается вероятность возникновенияпатологических процессов в яичниках, в связи с чем, до настоящего времени нерешен вопрос об объеме хирургического лечения доброкачественной патологииэндометрия в пре- и постменопаузе, целесообразности проведения радикальныхопераций с удалением яичников и органосохраняющих вмешательств, не изученосостояние яичников после проведения органосохраняющих внутриматочныхопераций.
В доступной литературе мы не встретили данные о влияниивнутриматочной хирургии, особенно различных видов энергии, на структуру ифункцию яичников, в отдельных источниках имеется описательная информация орезультатах ультразвукового динамического наблюдения за пациентками,перенесших различные виды аблации эндометрия. В исследовании Ю.М.Кириковой (2008г) лишь у одной из пациенток спустя 1 год после лазернойаблации эндометрия по поводу ГПЭ в постменопаузе левый яичник былассиметрично больше правого, неоднородной структуры, однако его размерыукладывались в возрастную норму. При УЗИ малого таза у данной больнойневозможно было исключить рецидив патологии эндометрия после аблации (МЭХО от 3 до 5 мм с гипоэхогенными включениями), в связи с чем ей была97произведена гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием.Интраоперационная картина соответствовала синехиям, серозометре, что былоподтверждено морфологически.
В работе Н.А. Чаусовой (2007г), посвященнойтермической аблации эндометрия, у пациенток в пременопаузальном периоде срецидивирующими ГПЭ, есть указания на отсутствие изменения структуры тканияичников при длительности наблюдения 1 год. В исследовании З.А. Ибрагимовой(2009г) у трех пациенток после электрохирургической аблации эндометрия поповоду ГПЭ на фоне аденомиоза в перименопаузе спустя 1 год после лечениявозобновились обильные менструации, при УЗИ у данных пациенток невозможнобыло исключить опухоли яичников (серозные цистаденомы), в связи с чембольные были подвергнуты гистерэктомии с придатками, при гистологическомисследовании у одной пациентки подтвердился диагноз серозной цистаденомы, уостальных выявлены гидросальпинксы.
В исследовании В.Г. Бреусенко и соавт.(2013г) отмечено возникновение рака яичников у пациентки в пременопаузеспустя 1 год после баллонной аблации эндометрия, а также доброкачественныхэпителиальных опухолей (серозные цистаденомы) у 2 наблюдаемых в эти жесроки.Таким образом, учитывая данные литературы, детальный анализ структурыи функционального состояния овариальной ткани при продолжительномнаблюдении у больных после органосохраняющих методов внутриматочнойхирургии ранее не проводился, однако является актуальным, учитывая, как ужебыло отмечено ранее, высокую частоту появления опухолей яичников в старшихвозрастных группах.Наша работа посвящена оптимизации выбора метода лечения у пациенток впременопаузальном и постменопаузальном возрастных периодах с ГПЭ наоснованииизученияморфофункциональногосостоянияяичниковиэффективности органосохраняющих методов лечения.Актуальность работы связана с необходимость решения вопроса обоптимальном объеме хирургического лечения больных старших возрастных группсдоброкачественнымизаболеваниями98матки,учитываясоматическуюотягощенность этой категории больных и высокий риск возникновения опухолейи опухолевидных образований яичников.Нами были обследованы 191 пациентки с гиперпластическими процессамиэндометрия и миометрия, диагноз которых был установлен на основании данныхгистероскопии с последующим морфологическим исследованием соскоб.
Взависимости от возрастного периода пациентки были разделены на две группы: 98больных были в пременопаузальном периоде, 93- в постменопаузальном. Возрастпациенток в пременопаузе колебался от 45 до 55 лет, в среднем составляя 49,4±0,3лет, в постменопаузе- от 46 до 82 лет , в средние значения составляли 63,1±0,8лет. В зависимости от проведенных методов лечения в каждой возрастной группепациентки были разделены на основную группу и группу сравнения.Впременопаузеосновнуюгруппусоставили68пациентоксдоброкачественной патологией эндометрия и миометрия, которым былипроведенысовременныеметодывнутриматочнойхирургии:тотальнаяэлектрохирургическая резекция эндометрия была выполнена 16(23%) из 68пациенткам с рецидивирующими ГПЭ; субтотальная электрохирургическаярезекция (резекция полипа эндометрия с прилежащей слизистой) 22 (32,3%)больным; баллонная аблация эндометрия -30 (44%).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
