Диссертация (1174294), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Так же измерялась толщина подкожно-жировойткани калипером, возможность перераспределения кожи без образованиядеформирующих складок, без иссечения.Из 206 пациентов, у 31,5% причиной контурных деформаций в областинижней трети лица и шеи послужило избыточное скопление жировой ткани надплатизмой, у 3,4% - скопление жировой ткани над и под платизмой, у 6,3% -96наличие птозированных тяжей платизмы, у 27,7% - избыточное скоплениежировой ткани и наличие птозированных тяжей платизмы, у 23,8% нарушенияконтуров определялись инволютивной атрофией мышц и кожи, и у 7,3%нарушения контуров были вызваны избытками инволютивной кожи.Тактикухирургическоголеченияопределялиследующиефакторы:результаты ультразвукового исследования, степень выраженности избытковкожи и морщин со складками без возможности перераспределения без иссечения иобразования деформирующих складок, эстетические пожелания пациентов.При коррекции инволютивных изменений мягких тканей нижней трети лица ишеи мы применяли следующие типы вмешательств, а также их комбинации:фракционнаяуглекислаялазеротерапия(n=3);фракционнаяуглекислаялазеротерапия и липосакция (n=19); фракционная углекислая лазеротерапия инитевой лифтинг (n=12); липосакция (n=49); липосакция и имплантатподбородка (n=4); закрытая платизмотомия (n=13); закрытая платизмотомия слипосакцией (n=54); закрытая платизмотомия с липосакцией, фракционнойуглекислой лазеротерапии и нитевым лифтингом (n=3); хирургическаякоррекцияатрофиимягкихтканейлицаишеи,платизмотомиясплатизмопластикой (n=19); хирургическая коррекция атрофии мягких тканейлицаишеи,липосакцияподбородочнойобласти,платизмотомиясплатизмопластикой (n=30).На дооперационном этапе пациенты были обследованы по общепринятойклинической схеме, которая включала общий осмотр по органам и системам, атакже лабораторную и инструментальную диагностику в соответствии собщепринятыми стандартами и утвержденными Министерством здравоохраненияРоссийской Федерации порядками оказания медицинской помощи по профилю«пластическая хирургия» №555н от 30.10.2012 г.
и №298н от 31.05.2018 г.Вид пациентов до операции, предоперационная разметка, этапы и техникуопераций, ближайшие и отдаленные результаты фиксировали на цифровуюфотокамеру.Сроки наблюдения за пациентами составили от 6 месяцев до 2-х лет.97Результаты лечения оценивались самими пациентами и тремя независимымихирургами путем ответов на стандартные вопросы опросников с применениемшкалы Ликерта с трехуровневой системой градацией результата (хороший,удовлетворительный, неудовлетворительный).В нашей работе, так как исследование было проспективным и клиническим,каждому пациенту мы назначали оптимальные (по нашему мнению) методылечения и профилактики инволютивных возрастных изменений мягких тканейлица и шеи. По результатам выполненной работы анализировалась объективностьи оптимальность выбранных диагностических и лечебных действий.
Поэтомудизайн нашего исследования не подразумевал разделение пациентов наконтрольную и основную группу.Обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере сиспользованием лицензионной программы “Statistica 10” и набора стандартныхстатистических программ Microsoft Excel. Статистическая обработка и анализданныхбылипроизведенысиспользованиемследующихпоказателей:среднестатистического значения (М), стандартного отклонения среднего, tкритерия Стьюдента, гипотеза о равенстве средних (частот) в двух группахотвергалась при уровне значимости p<0,05.Анализ источников литературы показал, что ультразвуковое исследованиеможет детально визуализировать анатомию мягких тканей лица.
Несмотря на это,оно не использовалось в клинической практике для диагностики инволютивныхизменений нижней трети лица и шеи для определения лечебной тактики.В ходе данного исследования нами была отмечена большая диагностическаяценность ультразвукового исследования инволютивных изменений мягкихтканей нижней трети лица и шеи, а также его сравнительная простота,доступность и неинвазивность, для определения причин контурных деформацийи определения минимально инвазивных методик их коррекции, в связи с чемнами разработан способ выбора тактики лечения при возрастных инволютивныхизменениях мягких тканей шейно-лицевой области (патент №), включающийоценку состояния тканей с помощью УЗ-исследования, где одним из ключевых98моментов являлось то, что УЗ-исследование выполняли в вертикальномположении верхней части туловища, шеи и головы для определениямаксимальной точки птоза, а также степень участия каждой ткани вформировании деформации.Также нами было отмечено, что часто у пациентов с избыточным отложениемподкожно-жировой клетчатки нижней трети лица и подбородочной областисостояние платизмы и наличие/отсутствие ее птоза невозможно объективнооценить при осмотре и физикальном обследовании.
К примеру, именно у такихпациентов нередка ситуация, когда липосакция устраняла избытки жировойклетчатки, но контуры шейно-подбородочного угла были деформированыставшими заметными после операции полосами платизмы или провисанием всейплатизмы. При таких клинических ситуациях очень большую пользу оказывалоультразвуковое исследование, причем исследование проводили до липосакции вобласти нижней трети лица, шеи и подбородка. При наличии птозированныхплатизмальных полос в план лечения была добавлена их хирургическая коррекция.Благодаря предлагаемому способу применения ультразвукового исследованияудалось не только добиться хороших эстетических результатов малоинвазивнойкоррекции, но и значительно снизить необходимость повторных корригирующихвмешательств.В ходе исследования нами была отмечена большая диагностическаяценность ультразвукового исследования инволютивных изменений мягкихтканей нижней трети лица и шеи, а также его сравнительная простота,доступность и неинвазивность, для определения причин контурных деформацийи определения минимально инвазивных методик их коррекции, что былоэффективно использовано нами при лечении 36 пациентов.Часто у пациентов с избыточным отложением подкожно-жировой клетчаткинижнейтретилицаиподбородочнойобластисостояниеплатизмыиналичие/отсутствие ее птоза невозможно объективно оценить при осмотре ифизикальном обследовании.
К примеру, именно у таких пациентов нередкаситуация, когда липосакция устраняла избытки жировой клетчатки, но контуры99шейно-подбородочного угла были деформированы ставшими заметными послеоперации полосами платизмы или провисанием всей платизмы. При такихклинических ситуациях очень большую пользу оказывало ультразвуковоеисследование, причем исследование проводили до липосакции в области нижнейтрети лица, шеи и подбородка. При наличии птозированных платизмальных полосв план лечения была добавлена их хирургическая коррекция.Благодаря предлагаемому способу применения ультразвукового исследованияудалось не только добиться хороших эстетических результатов малоинвазивнойкоррекции, но и значительно снизить необходимость повторных корригирующихвмешательств.В настоящее время не существует единого мнения о выборе оптимальныхмалоинвазивных способов коррекции инволютивных изменений нижней третилица и шеи в зависимости от клинической ситуации.Зачастую решение принимается исходя из субъективной оценки клиническойситуации врачом и имеющимся в его арсенале методик.
Это нередко ведет кнепредсказуемым и неудовлетворительным результатам, порождает недовольствопациентов и необходимости повторных корригирующих операций. Одной изосновных задач нашей работы была разработка алгоритма малоинвазивнойкоррекции возрастных изменений нижней трети лица и шеи в зависимости отобъективной оценки имеющейся клинической ситуации.Практически всегда возрастные изменения нижней трети лица и шеихарактеризуются общим свойством: избытком и сопровождающимся птозомздоровых мягких тканей данной анатомической области.
Основные мягкие ткани,которые определяют контуры и внешней вид - это кожа, подкожно-жироваяклетчаткаимышцы(поверхностнаямышечно-апоневротическаясистема,включающая платизму). Коррекция именно этих тканей позволяет проводитьвыраженное омоложение.В ходе работы разработана классификация, которая базируется на степенивыраженности изменений кожи (К0-3), подкожной жировой клетчатки (Ж0-2) имышц (М0-3) нижней трети лица и шеи.100В данной системе оценки инволюционных изменений ˗ КЖМ-это аббревиатура,где:«К» - отражает степень инволютивных изменений кожи,«Ж» - степень выраженности подкожно-жировой клетчатки,«М» - степень выраженности инволютивных изменений мышц (поверхностноймышечно - апоневротической системы, включая платизму).Показатель «К» (Кожа) в свою очередь имеет 4 градации - от 0 до 3:К0 – кожа без морщин, складок и избытков;К1 – кожа без складок и выраженных избытков, но с видимыми морщинами;К2 – выраженные избытки кожи и(или) морщины, но без складок, свозможностью перераспределения без образования деформирующих складок ииссечения избытков;К3 – выраженные избытки кожи и(или) морщины со складками приневозможности перераспределения образования деформирующих складок ииссечения избытков.По показателю «Ж», отражающему степень выраженности избытков подкожножировой клетчатки (проверяется при помощи щипкового теста - толщина складки,захватываемая между большим и указательным пальцем руки), различаются 3градации:Ж0 – отсутствие избытков подкожной жировой клетчатки, в складкузахватывается только кожа, толщина до 0,5 см;Ж1 – умеренные избытки подкожной жировой клетчатки толщина кожножировой складки от 0.5 до 3,5 см;Ж2 – выраженные избытки подкожной жировой клетчатки - толщина кожножировой складки более 3,5 см.По показателю «М», отражающему степень выраженности инволютивныхизменений мышц (поверхностной мышечно-апоневротической системы, включаяплатизму)(определяетсявизуальнои(или)спомощьюультразвуковогоисследования при выраженной подкожной жировой клетчатке), различают 3градации:101М0 – отсутствие птоза мышц;М1 – птозированные тяжи мышц проявляются только при мимическомнапряжении;М2 – единичные или множественные птозированные тяжи мышц отчетливопроявляются в вертикальном состоянии пациента, т.е.
сохраняющиеся постоянно(определяется визуально и(или) с помощью ультразвукового исследования привыраженной подкожной жировой клетчатке).Предложенная клиническая классификация применима для любого пациента свозрастной инволюцией в возрасте от 25 до 75 лет. Каждый из ее показателейопределяет дальнейшие действия врача по коррекции возрастных инволютивныхизменений нижней трети лица и шеи.Степеньвыраженностикожныхинволютивныхизмененийопределяетвозможности и границы малоинвазивной коррекции.Для систематизации изложения клинического материала в работе мыосновывались на разработанной и представленной выше классификациивозрастных инволютивных изменений нижней трети лица и шеи.К0 - кожа без морщин, складок и избытков – какая-либо хирургическаякоррекция кожи не показана.В данной ситуации косметологические средства, улучшающие трофику тканей,являются достаточными в течение некоторого времени, зависящего от возраста,индивидуальных особенностей и условий жизни пациентов.К1 - кожа без складок и выраженных избытков, но с видимыми морщинами.Эффективной, достаточно долговременной и бесследной методикой коррекцииначальных проявлений инволютивных изменений кожи в виде морщин являетсяприменение фракционной углекислой лазеротерапии.Применение косметологических методик типа мезотерапии или недостаточноэффективны при постоянных морщинах или продолжительность их эффектанедолговременна – до 3-х месяцев.102Ботулинотерапия также не является первым методом выбора при коррекциинижней трети лица и шеи, так как недостаточно эффективна, сравнительно дорогаяи недолговременна.Фракционная С02 лазеротерапия позволила эффективно удалять видимыеморщиныкожиивызыватьеесокращение.Онаимеетдостаточнопродолжительный клинический эффект, сохраняющийся у пациентов до 2-х лет.Следует учитывать, что в отличие от различных видов пилингов или дермабразиисовременные лазеры позволяют четко дозировать количество энергии на единицуобъема тканей, включая площадь и глубину воздействия.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
