Диссертация (1174283), страница 4
Текст из файла (страница 4)
По данным ряда исследователей у 50% пациентов схРТПХ патологический процесс захватывает несколько систем внутреннихорганов [42,76].Провоцирующим фактором РТПХ может послужить травма илиинсоляция, однако, как правило, кожные поражения хРТПХ развиваются безвидимых причин.[61]Деструкция придатков кожи – волосяных фолликулов, потовых исальных желез, а также слёзных и слюнных желез, атрофия кожи приводят ксухостипокровныхтканей,поэтомуманифестацияхРТПХможетсопровождаться субъективными ощущениями сухости кожи и слизистых,зудом и отсутствием потоотделения.Сыпь при хРТПХ может быть как истинно, так и ложно полиморфна.Первичные элементы представлены пятнами, папулами, бляшками. На местерозеолезной сыпи, папулезных и бляшечных элементов развиваютсядистрофическиеизменениякожи(гиперпегминтация,депигментация,лихенефикация, атрофические и рубцовые изменения, сквамозные элементы).[94-96] Кожные высыпания, сопряжённые с нарушением целостностикожного покрова (экскориации, трещины, эрозии и язвы), наиболее опасныдля пациентов с хронической РТПХ, т.к.
на фоне иммуносупрессивнойтерапии могут приводить к инфекционным осложнениям.Выделяют ранние и поздние признаки кожных поражений хРТПХ. Краннимотносятсяэритема,десквамация,нарушениепигментации(депигментация, витилиго, лейкодерма), ониходистрофия (онихогрифоз,онихолизис), гнездная алопеция. К поздним – склероз дермы, контрактуры,атрофия, пойкилодерма [27].24Кожный процесс при ранней хРТПХ представлен генерализованнойсыпью, состоящей из папул застойно-розового цвета, склонных к слиянию иимитирующих красный плоский лишай. На поверхности слизистых оболочекполости рта и гениталий могут визуализироваться эрозии и белыеретикулярные включения. Клиническая картина поражений слизистых приранней хРТПХ требует исключения кандидоза. Лихеноидные папулезныевысыпаниясвязаныстермическимповреждениемиимеютфоточувствительный компонент, как и атрофия кожи, имитирующая болезнисоединительной ткани, в частности системную красную волчанку.
ПрихРТПХ в патологических процесс могут быть вовлечены так же иволосы [42].Продолжающаяся хРТПХ приводит к атрофии эпидермиса, появлениютелеангиоэктазийиизменениюцветакожипотипулейкодермы,напоминающей изменения кожи при дерматомиозите. Лихеноидные реакции,накладывающиесянаданнуюклиническуюкартину,отражаютпродолжающееся воспаление кожи. На этом этапе может встречатьсяпрогрессирующая рубцовая алопеция.Лихеноидные высыпания при хронической РТПХ могут так желокализоваться унилатерально, в области дерматома, подвергшегося ранеегерпетической инфекции, либо S- , V-образно согласно линиям Блашко, какрезультат клеточного мозаицизма кожи реципиента.Длительно протекающая хРТПХ приводит к прогрессирующемусклерозу кожи, часто осложнённому контрактурами и имитирующемусклеродермию. Однако, при хРТПХ, в отличие от склеродермии отсутствуетакросклероз и феномен Рейно.
Склероз может быть осложнён утратойпридатков кожи и дополнен (осложнён) персистирующими изъязвлениями,что проявляется в алопеции и ангидрозе. Сильные персистирующие боли внижних конечностях, появляющиеся вследствие полинейропатии, могутсопутствовать склеродермоподобным изменениям при хронической РТПХ.25Поражения слизистой оболочки приводит к формированию признаков,характерных для синдрома Шагрена.Как правило, кожный процесс при хРТПХ носит генерализованныйхарактер, лишь в 20% случаев поражены ограниченные участки кожи. Очагипоражения при длительно протекающей хРТПХ могут быть представленыучастками гиперпигментации, отёчными бляшками, как при склеродермии,имитировать склератрофический лихен.
Возможны так же диффузныелейкодерма, меланодерма. Ограниченные поражения могут локализоваться вобластях, ранее подверженных радиотерапии или герпетической инфекции.Иммуносупрессивная терапия и наличие лихеноидных реакций можетприводить к возникновению солидных опухолей кожи (плоскоклеточный раккожи, базальноклеточный рак кожи), которые следует дифференцировать отпиогенной гранулемы. Однако, отмечается, что у пациентов, перенёсшихТГСК, риск возникновения опухолей ниже, чем у пациентов послетрансплантации внутренних органов. Этот феномен связывают с наличиемреакции трансплантат против хозяина, включающей поражения кожи, чтоприводит к разрушению поврежденных кератиноцитов, снижая рисквозникновения опухолей кожи.
Несмотря на серьезность поражений,склеродермоподобные изменения могут разрешаться на фоне леченияхРТПХ.Кожный процесс при хРТПХ может имитировать пойкилодермию,красный плоский лишай, склеродермию, атрофодермию, ихтиоз, пруриго,псориаз [78]. Хроническая РТПХ, имитирующая витилиго, атопическийдерматит, развивается редко (5,3% и 4,9% случаев соответственно) [46,103].Склеродермоподобная форма хРТПХ представляет особый фенотип хРТПХ,который часто связан с тяжелой формой инвалидности после аллогеннойтрансплантации гемопоэтических клеток (ТГСК) [27,38,64].
Склероз слёзныхканалов приводит к формированию синдрома Шагрена. Тяжесть теченияхРТПХ определяется как распространённостью кожного процесса, так и26степенью вовлечения в патологический процесс внутренних органов. Потерявеса,диарея,диспноэ,высокаяраспространённыекожныепрогностическимипризнаками [101].утомляемость,высыпанияявляютсяПоданнымсухостьглаз,неблагоприятнымиразныхавторов,склеродермоподобная форма хРТПХ у детей развивается реже, чем увзрослых.Дифференциальную диагностику проводят с системной склеродермией,токсидермией, вирусными экзантемами и фототоксическими реакциями [98].В анализах крови при хронической РТПХ определяется лимфоцитопения,эозинофилия, гипер- и гипогаммаглобулинемия [101].1.3.Методы диагностики хронической РТПХ с кожнымипроявлениями.Диагностика кожной формы хРТПХ методами гистологическогоисследования сложна в силу неоднозначности интерпретации.
Так, врезультате многоцентрового исследования, в котором из 72 центров,занимающихся аллогенной трансплантацией костного мозга, 25 центровучаствовали в описании клинической картины и только 17 центровучаствовали в интерпретации гистологической картины. 88% опрошенныхисследователей согласились, что гистологическая картина при кожной формеРТПХ специфична и может быть использована для постановки диагноза [63].Для патоморфологической картины склеродермоподобной формы хРТПХхарактерно утолщение, гомогенизация и уплотнение коллагена в дерме.Гистологические изменения при хРТПХ демонстрируют явные признакииммунного воспаления, что служит одним из оснований для назначениясоответствующейэпителиальныйтерапии.акантоз,[99]Вдискератоз,27биоптатахкожигиперкератоз,обнаруживаютмононуклеарныеинфильтратынаграницедермы-эпидермисаВоспалительныйпроцессприводитМононуклеарныеинфильтратыкивфиброзувыявляютсяипридаткахкожи.атрофиикожи.ивслюнныхжелезах.Мононуклеарные инфильтраты видны и по ходу портального тракта сдуктопенией.
Причем эти изменения могут предшествовать клиническимизменениям. По ходу желудочно-кишечного тракта описывают деструкциюкрипт,множественныелимфоплазмоцитарныеинфильтраты,фиброзсобственной пластинки [29,76,102].Для кожной формы хРТПХ описаны критерии гистологическойдиагностики [44,52,59],однако,помнениюрядаавторов,патоморфологические изменения кожи при РТПХ неспецифичны и ихинтерпретация зависит от субъективного мнения патоморфолога [77]. ДляоценкиэффективностилечениякожнойформыРТПХметодомэкстракорпоральной фотохимиотерапии используются цитологические тесты(оцениваетсяапоптозмононуклеарныхклетокипролиферациялимфоцитов) [92]. Есть одно описание УЗИ кожи с использованием датчика20 MHz.
Авторы исследования акцентируют внимание на плотности итолщинеочагов поражения [56]. На сегодняшний день не существуетвалидизированной шкалы, позволяющей оценивать кожные проявленияхРТПХ, с этой целью используется шкала NIH (0-3). Эта шкала эффективна вопределении степени тяжести хРТПХ с кожными проявлениями, но недостаточно чувствительна для динамического наблюдения [63,65].Появившиеся знания о клинических проявлениях и вовлечённостиорганов в хРТПХ привели к установлению прогностических параметроввыживаемости после трансплантации среди пациентов после алло-ТГСК.Исследования, в которых использовались данные, полученные в период доконсенсуса (NIH) о заболеваемости хРТПХ и его рисках привели к развитиюстратификации риска хРТПХ (по CIBMTR), которая служит самым точным ипроверенным прогностическим инструментом для оценки выживаемости28пациентов с хРТПХ.
Глобальная шкала тяжести хРТПХ стала мощнымпрогностическим инструментом для оценки выживания пациентов в эпохупосле консенсуса NIH. Текущее использование существенно пересмотренныхкритериев NIH для пациентов с хРТПХ и измерение степени его тяжестизатрудняетинтерпретациюпрогностическихскрининговыхсистем,сформированных в эпоху до NIH. Однако некоторые из предварительныхпараметров прогноза NIH, по-видимому, сохраняют свое значение дляпрогнозирования выживаемости независимо от глобальной шкалы тяжестиNIH.
Таким образом, будущий анализ проспективных когорт пациентов схРТПХ, определенных консенсусными критериями NIH, будет иметьрешающеезначениедлясогласованияиинтеграцииразличныхпрогностических скоринговых систем хРТПХ [70,85,86].Для диагностики ряда заболеваний и патологических состояний, впатогенезе которых важная роль принадлежит васкулитам, используетсякапилляроскопия.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
