Диссертация (1174283), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Изучить клинические особенности течения кожных проявлений,психоэмоциональный статус и качество жизни пациентов хРТПХ;2. Установить особенности изменений кожи при хРТПХ в динамике наоснове данных дерматоскопии, себометрии и корнеометрии;3. Разработать схему немедикаментозного восстановления барьернойфункции эпидермиса при хРТПХ;4. Определить критерии эффективности лечения хРТПХ с кожнымипроявлениями на основе неинвазивных методов исследования кожи;Научная новизна исследования:1. Впервыеспомощьюнеинвазивныхметодовдиагностики(дерматоскопии, себометрии и корнеометрии) изучены особенностиизменений кожи у пациентов с кожными проявлениями хРТПХ;2. Выявлено нарушение барьерных функций кожи уже на стадииманифестации кожных проявлений;3. Научно обоснована эффективность включения в комплексное лечениекожной формы хРТПХ немедикаментозных методов восстановлениябарьерных функций кожи;4.
Впервыепроизведенаоценкакачестважизнипациентовсиспользованием Дерматологического индекса качества жизни, шкалобъективной оценки и самооценки депрессии и тревожности (Бека,Кови, Спилбергера, Гамильтона)10Практическая значимость исследования:1.Предложенаметодиканемедикаментозноговосстановлениябарьерной функции кожи у больных хРТПХ;2.Разработаныкритерииэффективностинемедикаментозноговосстановления барьерной функции кожи у больных с хРТПХ;3.Доказана высокая информативность неинвазивных методовисследования кожи для оценки состояния кожи и эффективностипроводимой коррекции.Основные положения исследования, выносимые на защиту:1. При хРТПХ происходит нарушение барьерных функций кожи.Неинвазивные методы диагностики кожи (дерматоскопия, себо- икорнеометрия)позволяютоценитьсостояниекожибольного,определить тактику наружной немедикаментозной коррекции иобеспечить динамическое наблюдение за восстановлением кожногобарьера.2.
Патологические изменения кожи при хРТПХ негативно влияют напсихоэмоциональное состояние пациентов, снижают качество жизнипациентов.3. Рациональная немедикаментозная коррекция кожных проявленийхРТПХ на фоне основной терапии приводит к частичному илиполномурегрессуклиническихсимптомов,улучшаяпсихоэмоциональное состояние пациентов и качество их жизни.Личный вклад автораВсе основные этапы работы, включающие в себя анализ литературы потеме исследования, консультация пациентов, проведение функциональнойдиагностики кожи (дерматоскопия, себометрия, корнеометрия, УЗИ),11статистическая обработка и анализ полученных результатов осуществлялисьавтором лично.Апробация работы и внедрение в практическое здравоохранение.Материалы диссертации доложены и обсуждены на V МосковскомФоруме «Дерматовенерология и косметология: синтез науки и практики»(Москва, 2015); IV Национальном конгрессе «Пластическая хирургия,эстетическая медицина и косметология» (Москва, 2015), Конгрессе ЕвроазиатскойассоциациидерматовенерологовEAAD(Москва,2015),Региональной сессии IFDC (Москва, 2015), IX Международном форумедерматовенерологовикосметологовIFDC(Москва,март2016),VI Межрегиональном форуме «Дерматология и косметология: синтез науки ипрактики» (Москва 2016).
X Международном форуме дерматовенерологов икосметологов IFDC (Москва, март 2017), Научно-практической конференции"Вопросы диагностики и лечения меланомы и опухолей кожи". (Москва,апрель2017),Всероссийскойнаучно-практическойконференциисмеждународным участием «МЕЛАНОМА. Современная диагностика илечение»(Москва,сентябрь2017),VIIМежрегиональномфоруме«Дерматология и косметология: синтез науки и практики» (Москва, октябрь2017), XI Международном форуме дерматовенерологов и косметологов IFDC(Москва, март 2018)Публикации и внедрение результатов исследования. По материаламдиссертации опубликовано 18 печатные работы, в том числе 4 в научныхизданиях, рецензируемых ВАК Минобрнауки России.Тактика обследования и ведения больных с кожными проявлениямивнедренавпрактикуобследованияпациентовФедеральногогосударственного бюджетного учреждения «Национальный медицинскийисследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологииимени Дмитрия Рогачева» Министерства здравоохранения Российской12Федерации, Лечебно-реабилитационного научного центра «Русское поле»Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальныймедицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии ииммунологии имени Дмитрия Рогачева, Федерального государственногобюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательскийцентр онкологии им.
Н.Н. Блохина» Минздрава России.Соответствие исследования паспорту научной специальности.Диссертация соответствует паспорту научных специальностей 14.01.10 –кожные и венерические болезни, 14.01.21 – гематология и переливаниекрови. Диссертация посвящена исследованию клинических особенностейкожных проявлений хРТПХ, способам неинвазивной диагностики состояниякожи при хРТПХ и возможностям немедикаментозной коррекции данныхпроявлений.13Глава I. Обзор литературы. Особенности клиники, диагностики илечения хронической РТПХ с кожными проявлениями.1.1 Вопросы этиологии, патогенеза и эпидемиологии хронической РТПХ.Стремительное развитие гематологии и трансплантологии привело ктому, что за период с 1965 г., когда впервые была произведенатрансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК), по настоящеевремяТГСКгемопоэтическойизвспомогательногонедостаточностисталаметодалеченияосновнымятрогеннойметодомлечениямножества ранее неизлечимых заболеваний, в т.ч.
гематологических,онкологических, первичных иммунодефицитов и генетических болезнейобмена веществ [27,33] По данным Международной ассоциации доноровкостного мозга (WMDA), на апрель 2016 г произведено более 1145000трансплантаций гемопоэтических стволовых клеток [100]. При этом поданным разных авторов, ежегодно осуществляется от 60000 до 150000трансплантаций костного мозга (ТКМ). В нашей стране крупнейшимцентром, занимающимся ТГСК, является ФГБУ НМИЦ ДГОИ им.
ДмитрияРогачева. На базе Центра проводится более 200 ТГСК в год, основную частьсоставляют аллогенные трансплантации. НМИЦ – член Европейской группыпо трансплантации крови и костного мозга. Центр сотрудничает смеждународными регистрами в рамках Международной базы данныхдоноров гемопоэтических стволовых клеток. На базе НМИЦ ведетсянепрерывная научная работа, посвященная повышению эффективностиТГСК,снижениюпосттрансплантационныхосложненийиростувыживаемости пациентов с хРТПХ. В лечении пациентов используютсяпередовые технологии [34,21,43].Увеличение количества трансплантаций гемопоэтических стволовыхклеток и рост выживаемости пациентов с реакцией трансплантат против14хозяина (РТПХ) – главного осложнения аллогенной ТГСК, делают вопрос ихреабилитации этих больных все более актуальным.
Хроническая РТПХ имеетсущественное социально-экономическое значение, в связи с возможнойинвалидизацией пациентов. Тяжелые субъективные ощущения, вызванныепоражениемлокализациейкожи,ипсихологическийпораженийдополнительномунавидимыхухудшениюкачествадискомфорт,участкахжизниобусловленныйтела,приводятпациентов [41].кНасегодняшний день разработана прогностическая шкала, определяющаявероятность развития хРТПХ у пациентов после ТГСК (шкала CIBMTRЦентра Международных Исследований в Области Переливания Крови иПересадки Костного Мозга) [45,47]. Основным определяющим факторомисходаТГСК является иммунологическоепроисхождение донорскихклеток [27].
У каждой формы ТГСК в зависимости от происхождениядонорских клеток есть свои отличительные черты.Аутологическая трансплантация (реципиент и донор являются одним итем же индивидуумом) используется с целью уменьшения панцитопении нафоне длительной терапии цитостатиками – «высокодозная терапия споддержкой». При этом виде трансплантации отсутствует иммунологическийконфликт, соответственно нет риска отторжения трансплантата, но вместе стем нет и реакции «трансплантат против лейкемии». Присутствует рискконтаминации опухолевыми клетками донорской переливаемой среды.Проведение аутотрансплантации неэффективно пациентам с генетическимизаболеваниями и болезнями, при которых вся популяция гемопоэтическихстволовых клеток (ГСК) является патологической.В отличие от аутологической трансплантации, сингенная (донор иреципиент являются однояйцевыми близнецами полностью совместимымипо главным и второстепенным комплексам гистосовместимости) применимадля лечения приобретенных заболеваниях, повлекших изменение всейпопуляции кроветворных клеток.
При сингенной трансплантации так же, как15и при аутогенной нет иммунологического конфликта, соответственноотсутствует риск отторжения трансплантата, нет реакций «трансплантатпротив хозяина» и «трансплантат против лейкемии».При аллогенной ТГСК хозяин и донор – разные индивидуумы,совместимыеилинесовместимые,поглавномукомплексугистосовместимости (MCH, HLA) и, как правило, несовместимые повторичным локусам гистосовместимости. Именно этот вид ТГСК эффективенпри генетических болезнях, болезнях стволовых клеток и обладает эффектом«трансплантатпротивлейкемии».Сдругойстороны,всвязисиммунологическим конфликтом, возможно развитие реакции хозяин противтрансплантата и реакции трансплантат против хозяина [27,60].Хроническая РТПХ – это мультисистемное алло- и аутоиммунноезаболевание,характеризующеесяиммуннойдисрегуляцией,иммунодефицитом, поражением и нарушением функции органов, в том числекожи [60]Классификация хРТПХ.
Национальный институт здоровья США(NIH) предложил субкатегоризацию оРТПХ на классическую острую ипозднюю острую и хРТПХ на классическую позднюю и РТПХ с overlapсиндромом [29,35,71,82].Прианализевыживаемости422пациентовпослеалло-ТГСК,находившихся на лечении в период с января 2010 г.
по июль 2015 г. примедиане наблюдения 36 месяцев, показано, что на 1-ом, 2-ом, 3-ем и 4-омгоду наблюдения после ТГСК общая выживаемость составила 78%, 69%, 60% и 59% соответственно; безрецидивная выживаемость составила 68%, 60%, 54% и 52%; выживаемость без рецидива основного заболевания и без проявленийРТПХ – 33%, 26%, 23% и 22%; выживаемость без рецидива основного заболевания и без активныхпроявлений хРТПХ средней тяжести - 45%, 46%, 47% и 49%;16 выживаемость больных хРТПХ средней тяжести – 43%, 34%, 31% и30%; количество больных с активными проявлениями хРТПХ среднейтяжести – 23%, 14%, 7% и 4%; выздоровление пациентов хРТПХ составило 2%, 12%, 16% и 19%.Такимобразом,помнениюавторов,увеличилоськоличествовыздоровевших пациентов хРТПХ, уменьшилось количество больных сактивными проявлениями хРТПХ средней тяжести, что нашло своеотражение в увеличении выживаемости больных без рецидива основногозаболеванияиактивныхпроявленийхРТПХсреднейтяжести.Всоответствии с данными выживаемости больных без рецидива основногозаболевания и без проявлений РТПХ, трансплантация была успешной учетверти пациентов, по данным выживаемости больных без рецидиваосновного заболевания и без активных проявлений хРТПХ средней тяжестиТГСК была успешна почти у половины пациентов [89].СнижениеэффективностиТГСКпоотдаленнымрезультатамопределяет высокая заболеваемость РТПХ (30-40%) [75], приводящая клетальному исходу до одной трети больных [89].Важно отметить, что частота рецидивов острого миелобластноголейкоза (ОМЛ) и хронического миелобластного лейкоза (ХМЛ) средибольных с РТПХ ниже, чем у больных после ТГСК без хРТПХ [27].При HLA-совместимых родственных трансплантациях частота оРТПХсоставляет 30-70%, при неродственных гапло-ТГСК частота оРТПХдостигает 80-90%.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
