Диссертация (1174280), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Значениеконцентрации антител колебалось от 0,26 до 0,95 (0,63 ± 0,22) УЕ. При этомзначимого повышения концентрации антител к титину (более 1,0 УЕ) неотмечалось у ни одного из обследованных пациентов с МСЛИ.Не было выявлено корреляции между уровнем антител к титину ивозрастом - r= -0,17, p>0,05; полом - r= -0,09, p>0,05; длительностьюзаболевания - r= -0,12, p>0,05; фактом наличия или отсутствия опухоли r=0,08, p>0,05; фактом наличия других аутоиммунных заболеваний - r= -0,09,p>0,05,а также клиническими проявлениями МСЛИ: наличием птоза иглазодвигательных расстройств - r= -0,28, p>0,05; слабостью бульбарноймускулатуры - r= -0,11, p>0,05; наличие вегетативных нарушений - r= -0,19,p>0,05; мозжечковой атаксией - r=0,02, p>0,05.111ГЛАВА 6. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВВнастоящейработепроанализированыклинические,электронейромиографические и иммунологические особенности пациентов сМСЛИ.Несмотря на достижения современной клинической медицины,методовэлектрофизиологическогонадежностинервно-мышечнойтестированияпередачи,функциональнойобнаружениюновыхсерологических маркеров проблема диагностики и дифференциальнойдиагностики патологических состояний нервно-мышечного синапса остаетсяактуальной.
Большую роль в этом играет фенотипическая схожестьклинических и электронейромиографических данных, данное обстоятельствообъясняется тем, что нарушение конкретного механизма, например секрециии рецепции ацетилхолина, связано с состоянием всей системы. Особенностипроцесса передачи возбуждения с нерва на мышцу определяются высокойстепеньюнадежностипередачи,позволяющейданнойсистемефункционировать при выраженном нарушении деятельности ее отдельныхструктур. В связис этим систематизацияианализ клинических,анамнестических, электрофизиологических и иммунологических данныхпациентовспатологиейнервно-мышечногосинапса,позволяющиеверифицировать диагноз и назначить патогенетическую терапию, являетсяважной задачей.Большинство исследователей выявляли четкую ассоциацию МСЛИ сонкологическим процессом легочной локализации примерно в 50-60%случаев заболевания [117, 118, 168].
В связи с этим, принято выделять 2формысиндромаЛамберта-Итона–паранеопластическуюиидиопатическую, оба этих состояния имеют единую аутоиммунную природу[17, 46, 163, 184]. По данным отечественной и зарубежной литературы, уболее 90% пациентов с паранеопластической формой МСЛИ диагностируют112опухоль в течение двух лет после дебюта заболевания [17, 61, 149, 150, 171].В тоже время у остальных больных с МСЛИ не выявляется никакихпризнаков злокачественной опухоли в течение многих лет наблюдения ионкологическогоскрининга[172,173].Всвязисвысокойраспространенность паранеопластической формы МСЛИ и тем фактом, чтодебют МСЛИ предшествует обнаружению злокачественной опухоли, поискклинических, электрофизиологических и иммунологических признаков упациентов с высоким риском паранеопластической формы являетсяактуальной теоретической и практической задачей.Для решения поставленных задач в представленной работе нами былпроведендетальныйанализанамнестическихданныхпациентов,включенных в исследование.В проведенном нами исследовании у 12 (30%) больных с МСЛИ быловыявлено онкологическое заболевание: 10 (83%) пациентов с МКК легкого; 1(8%) пациент с лимфогранулематозом и 1(8%) пациент с аденокарциномойжелудка.
У остальных 28 (70%) пациентов с МСЛИ в ходе наблюдения ионкопоиска в течение более 2-х лет признаков неопластического процесса, намомент проведения исследования, не было выявлено. Расхождение сданными литературы в распространенности паранеопластической формы внашей группе больных МСЛИ объясняется характером отбора пациентов,удовлетворяющих критериям включения в исследование.ВгруппепациентовсМСЛИсреднийвозрастбольныхспаранеопластической формой составил 57±7,6 лет, с идиопатической формой43,07±15,1 лет.
При этом следует отметить то обстоятельство, что пациенты сидиопатическойформойзаболеванияимелидвавозрастныхпикаманифестации заболевания - 30 и 50 лет, что сопоставимо с даннымилитературы [52, 65, 81, 168, 174]. Средний возраст больных с миастенией113составил 38,1±19,7 лет, что также соотносится с данными литературы [50, 66,104, 136].Продолжительность периода времени от манифестации заболевания допостановки правильного диагноза в группе пациентов с МСЛИ составила7[5;9] месяцев, в группе больных с миастенией 5[4,5;7]. По данномупараметру наши группы исследования значимо не различались, причинызапоздалойдиагностикирассматриваемыхпатологиймывидимвнедостаточной осведомленности врачей первичного звена, которые, какправило, первыми сталкиваются с данными пациентами.
Следует отметить тообстоятельство, что у пациентов с паранеопластической формой МСЛИданный показатель был существенно ниже, по сравнению с больнымиидиопатической формой, и составил 5[4;5.5] и 8 [7;9,5]месяцев,соответственно. Вышеуказанное наблюдение сопоставимо с даннымикрупного голландского исследования [169]. Несмотря на тот факт, что у 12(92%) пациентов, включенных в исследование, диагноз МСЛИ былверифицирован до подтверждения наличия онкологического заболевания,что также не противоречит результатам цитируемого исследования.Продолжительность периода от манифестации МСЛИ до обнаруженияопухоли была в среднем 12 месяцев с колебаниями от 0 до 11 месяцев (у 1пациентки на момент первичного осмотра была выявлена МКК легкого) вслучаях сочетания с МКК легкого и от 27 до 48 месяцев для больных сопухолямивнелегочнойлокализации.Понашемумнению,данноенаблюдение может отражать более стремительное развитие заболевания упациентов с паранеопластической формой и более раннюю обращаемостьтаких больных за специализированной медицинской помощью, что такжесоотносится с авторами предыдущих публикаций [65, 81, 169, 174].Большинством авторов было установлено преобладание мужчин средибольныхпаранеопластическойСоотношениемужчиниформойженщинМСЛИвнашей[65, 171,группе174,191].больныхс114паранеопластической формой составило 3:1.
В то время как в группепациентов с идиопатической формой нами было отмечено преобладание лицженскогопола.представленыСхожиегендерныезарубежнымихарактеристикиисследователями[168,МСЛИ171,190,были191].Преобладание мужчин среди пациентов с паранеопластической формойавторы известных публикаций по данной теме связываются с большейраспространенностью курения и более высоким риском развития МККлегкого в мужской популяции [102, 134, 174, 175]. В нашей работераспространенность курения (20 и более пачек/лет) у пациентов спаранеопластической формой была достоверно выше, чем в подгруппебольных с идиопатической формой и составила 83% и 13%, соответственно(p<0.001). По нашему мнению, данное наблюдение подчеркивает ролькурения в развитии паранеопластической формы МСЛИ.Генетическая предрасположенность была доказана для большинстваслучаев идиопатической формы МСЛИ на основании наличия геновпредрасположенности.
По данным литературы, была выявлена четкая связьидиопатической формы с генами HLA-В8 (HLA - класс I), и HLA-DR3 и DQ2 (HLA класса II) [175, 189]. Вышеуказанные HLA генотипы встречаютсяс высокой частотой в большинстве случаев идиопатических аутоиммунныхрасстройств, в том числе при миастении. Характерным клиническимнаблюдением является сообщение об однояйцевых близнецах, один сидиопатической серопозитивной формой МСЛИ, а другой с миастенией иантителами к АХР [138]. В противоположность вышеуказанному, пациенты спаранеопластической формой не имеют повышенной частоты HLAгенотипов,которыесвязанысаутоиммунныминарушениямиприидиопатической форме заболевания [61]. Это указывает на патогенетическуюразницу между формами МСЛИ.
В настоящей работе у пациентов сидиопатической формой частота сопутствующей аутоиммунной патологиисоставила 32%, в то время как у больных паранеопластической формой115данный показатель составил 16%. Хотя указанная разница не достигластатистически значимого уровня (р=0,315), из полученных данных в нашемисследовании можно предполагать тенденцию к более частой ассоциацииаутоиммунной патологии с идиопатической формой МСЛИ.Рядавторовописывалипаранеопластическуюмозжечковуюдегенерацию при МКК легкого, которая встречается, изолировано или нафоне МСЛИ [55, 82, 145]. Анализ частоты встречаемости координаторныхнарушений при МСЛИ показал, что у 16% (2 женщины) пациентов спаранеопластической и у 3% (1 женщина) больных с идиопатической формойбыла представлена мозжечковая симптоматика.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
