Диссертация (1174275), страница 20
Текст из файла (страница 20)
46. Динамика частоты основных неврологических симптомов уоперированных и неоперированных пациентов, получавших и не получавшихпрепарат дипиридамол1 Визит2 Визит15Назначение дипиридамола неоперированным пациентам с разнойстепенью стеноза сонных артерий сопровождалось значимым сокращением123числа пациентов с когнитивными расстройствами в 2,04 раза (с 77,8% до39%; р<0.05). В группе сравнения у неоперированных больных такжерегистрировалась положительная динамика, однако она была менеевыраженной, в 1,40 раза уменьшилась доля пациентов с когнитивныминарушениями (с 69% до 48%).У неоперированных больных тоже отмечено позитивное влияниедипиридамоланавыполнениекоординаторныхпроб.Частотамимопопаданий/интенций за год у них сократилась с 78% до 50% (в 1,56раза).
В группе сравнения, наоборот, выявлена тенденция к увеличениюкоординаторных расстройств с 64% до 80% (в 1,25 раза).Процент выявления неустойчивости в позе Ромберга неоперированныхпациентов при назначении дипиридамола за год сократился с 100% до 75%(р>0,05), в то время как в группе сравнения зарегистрирован рост частотыэтого симптома с 84% до 96% (в 1,14 раза; р>0,05). Разнонаправленнаядинамика аргументирует в пользу применения дипиридамола срединеоперированных больных с церебральным атеросклерозом разной степени.Частотавыявлениянедостаточностиконвергенциисрединеоперированных пациентов, получавших дипиридамол, сократилась с 78%до 50% (в 1,56 раза), в группе сравнения, ноаборот, отмечался незнаительныйрост частоты этого симптома с 43% до 47%.
Несмотря на позитивныеизменения в группе дипиридамола, достоверных различий между группамине выявлено.Применениедипиридамолавсоставекомплекснойтерапиинеоперированных пациентов сопровождалось снижением частоты симптомаассиметрии лица / сглаженность носогубной складки (в 2,66 раза с 33,3% до12,5%). В группе сравнения в противоположность этому регистрировалсярост данного показателя с 52,5% до 55,1%. В итоге ко 2-му визитуустановленостатистическизначимоемежгрупповоеразличие,демонстрирующее позитивное влияние дипиридамола (р<0,05).124Частота астенического синдрома на фоне приема дипиридамола унеоперированных больных за год несущественно сократилась в 1,18 раза (с44,4% до 37,5%), а в группе сравнения – увеличилась в 1,24 раза (с 29,5% до36,7%).
Несмотря на отсутствие статистически значимого различия,разнонаправленная тенденция динамики в группах показывает позитивноевлияние дипиридамола на астению.Парез в группе дипиридамола, регистрируемый на 1 визите в 22,2%случаях, сократился ко 2 визиту в 1,77 раза (12,5%; р>0,05), в группесравнения динамики не было (21-22%). Отсутствие статистически значимойразницы между группами все равно демонстрирует позитивную тенденцию.Назначение дипиридамола неоперированным пациентам не отразилосьна динамике частоты таких симптомов как анизорефлексия, нистагм. Частотанистагма в группе неоперированных пациентов, получавших дипиридамол,незначительно сократилась в 1,14 раза, в группе сравнения – увеличилось в1,22 раза, то есть дипиридамол не оказал какого-либо влияния на нистагм.Наряду с позитивными эффектами дипиридамола отмечены инегативные.
Так, у неоперированных пациентов на фоне назначениядипиридамола в составе комплексной терапии регистрировали увеличениечастоты симптомов орального автоматизма (в 1,88 раза; с 33,3% до 62,5%), вто время как в группе сравнения процент выявления этого симптома втечении года оставался стабильным.Таким образом, назначение дипиридамола как оперированным, так инеоперированным пациентам сопровождалось позитивными изменениямикоординаторного(неустойчивостьвпозеРомберга,выполнениекоординаторных проб) и когнитивного статусов.Назначение дипиридамола сопровождалось улучшением когнитивногостатуса, оцениваемого по шкале MMSE. При одинаковом фоновом уровнесреднего балла через год в группе дипиридамола он уменьшился в среднемна 2 балла и составил 28 баллов, в группе сравнения – уменьшился на 1 балли составил в среднем (медиана) 27 баллов.
Различие в 1 балл является125статистически достоверным (р<0,05; критерий Манна-Уитни). Средний баллв группе сравнения составил 25,6±3,7, в группе дипиридамола – 27,0± 3,0(рис.47). Улучшение среднего балла произошло, прежде всего, за счетзначимогомежгрупповогоразличияподшкалориентацияместо,воспроизведение и язык/письмо. Максимум 9 баллов по подшкалеязык/письмо было установлено в 61,8% случаях группы дипиридамола и в37,7% в группе сравнения (р<0,05).Рис.
47. Динамика когнитивного статуса у пациентов, получавших и неполучавших дипиридамолДоля обследуемых, у которых к 2 визиту был максимальный балл пошкале MMSE при назначении дипиридамола увеличилась в 3,6 раза, при этомв 2,1 раза сократилось число пациентов, у которых было менее 25 баллов пошкале MMSE (р<0,05). В наибольшей степени лечение дипиридамоломпозитивно отразилось на оперированных пациентах, у которых удалосьувеличить долю лиц, имеющих по MMSE 30 баллов в 8 раз и сократить в 3раза долю пациентов, имеющих по шкале MMSE менее 25 баллов (р<0,05)(рис. 48). Среди неоперированных пациентов статистически значимогоразличия выявлено не было, однако зарегистрирована тенденция ксокращению частоты когнитивной дисфункции, проявляющейся <25 балламипо шкале MMSE.126КЭ, АСК+Дипиридамол30КЭ, АСК 1,7Неоперированные,7,1АСК+ДипиридамолНеоперированные, АСК 7,130 б30353744,428,621,4535,714,828,63140,50%20%40%60%28-29 б25-27 б<=24 б80%100%Рис. 48.
Исход когнитивного статуса по шкале MMSE у оперированных инеоперированных пациентовНесмотря на отсутствие значимых статистических различий по шкалеLADL на этапе 2-го визита (средний балл в группе сравнения составил16,8±5,5, в группе дипиридамола – 17,8±3,3 при одинаковой медиане 20баллов), установлены достоверные позитивные изменения в группедипиридамола по подшкаллам телефон, ведение домашнего хозяйства итранспорт (р<0,05) (табл. 24).Таблица 24.Подшкалы LADL, имеющие статистически значимые различия между группамиполучавших и не получавших дипиридамол пациентов (Абс., %; р<0,05)БАЛЛЫ01234ТелефонДомашнее хозяйствоТранспортСравнени Дипиридамо Сравнени Дипиридамо Сравнени Дипиридамоелелел20402,9%,0%5,8%,0%1219117,4%2,9%13,0%2,9%12714519317,4%20,6%20,3%14,7%27,5%8,8%432622131162,3%76,5%31,9%38,2%1,4%2,9%20154930Терапия дипиридамолом на течение и годовалый прогноз не повлияла.Однако отмечены позитивные тенденции.Частота роста атеросклеротического стеноза сонных артерий в группедипиридамолабыланезначительноменьшеисоставила14,7%127(неоперированные – 13,3%; оперированные – 15,8%), в группе сравнения 17,4% (неоперированные – 16,3%; оперированные – 19,2%) (р>0,05).Отсутствие статистической значимости различия говорит об отсутствииявного влияния дипиридамола на частоту прогрессирования стеноза.Рестеноз развился у 2 (8,7%) случаях в группе дипиридамола и в 6(20,0%) случаях в группе сравнения.
Несмотря на отсутствие статистическизначимого различия, отмечена тенденция к сокращению вероятностирестенозирования в 2,3 раза (р>0,05).Острые сердечно-сосудистые события развились у 2 (5,0%) пациентов,получавших дипиридамол, и у 5 (6,0%) пациентов, не получавшихдипиридамол. Несмотря на отсутствие статистически значимого различия,отмечена тенденция к сокращению вероятности развития в течении годаОНМК или инфаркта миокарда на 20% (в 1,2 раза; р>0,05).Таким образом, применение препарата дипиридамол, назначаемогопациентам, имеющим выраженный дисбаланс тромбоцитарного гемостаза,сопровождается нормализацией через год показателей спонтанной ииндуцированной (на адреналин, АДФ и арахидоновую кислоту) агрегациитромбоцитов, размер агрегата при агрегации на АДФ.
Несмотря наотсутствие достоверного влияния дипиридамола на показатели УЗДГ и ДС,позитивныетенденциейизмененияктромбоцитарногорегистрацииположительныхгемостазасопровождалисьэффектовдипиридамола,назначаемого как оперированным, так и неоперированным больным, в видеулучшения координаторного (неустойчивость в позе Ромберга, выполнениекоординаторных проб) и когнитивного статусов (разница по шкале MMSEчерез год – 1 балл).
Кроме того, назначение дипиридамола неоперированнымпациентам способствует регрессу головной боли, общей слабости, астении;оперированным–регрессунистагма,анизорефлексии.Установленатенденция к сокращению вероятности рестенозирования в течении 5 летпосле КЭ в 2,3 раза и к сокращению частоты острых сердечно-сосудистых128событий на 20% в течении года на фоне лечения дипиридамола,применяемого в составе комплексного лечения и профилактики.Полученные данные позволяют рекомендовать рассматривать препаратдипиридамол для коррекции нарушений тромбоцитарного гемостаза иклинической картины оперированным и неоперированным больным сатеросклеротической патологией каротидных артерий.3.7. Корреляционный анализ с разработкой критериев неблагоприятноготечения заболеванияРазделениепациентовнаподгруппыблагоприятногоинеблагоприятного течения заболевания (в течении года развитие ССС,прогрессирующий церебральный атеросклероз, рестеноз у оперированных втечении 3-5 лет) дало возможность провести корреляционный анализ ивыявить прогностические критерии неблагоприятного исхода.
В табл. 25представлена корреляционная матрица, содержащая корреляции не ниже 0,2,основанныенаобщемтечении,атакжекорреляциирестеноза,прогрессирования атеросклероза сонных артерий, ССС.Установлено, что неблагоприятный прогноз прямо коррелировал ссиндромом Лериша (r=0,289; р<0,01), показателем агрегации тромбоцитов наколлаген (r=0,210; р<0,05), МНО (r=0,211; р<0,05), диаметром позвоночнойартерии (r=0,230; р<0,05), НСА (r=0,251; р<0,05), уровнем лейкоцитов(r=0,202; р<0,05).
Установлены обратные корреляции неблагоприятногопрогноза с жалобами пациентов на нарушение памяти (r= -0,207; р<0,05),уровнем протромбина (r= -0,212; р<0,05), коэффициентом атерогенности (r= 0,267; р<0,05), а также уровнем спонтанной агрегации на этапе 2 визита (r= 0,283; р<0,05).Следовательно, клинически выраженный атеросклероз сосудов нижнихконечностей, синдром Лериша, является важным ранним прогностическиммаркером неблагоприятного исхода, особенно рестеноза и прогрессированияатеросклеротического стеноза сонных артерий. Повышение диаметра129позвоночных артерий (с обеих сторон) также предопределяет раннеепрогрессирование в течении года стеноза сонных артерий, что представляетсобой декомпенсацию адаптативных церебральных сосудистых резервов.Средилабораторныхпоказателейтромбоцитарногогемостазанастороженность в отношении неблагоприятного течения заболевания вближайший год должен вызывать повышенный уровень агрегации наколлаген, что связано с изменением сосудистой стенки, эндотелиальнойдисфункции и развитием инсульта/инфаркта.Таблица 25.Корреляционный анализ клинико-лабораторных данных с неблагоприятнымтечением, развитием в течении года острых сердечно-сосудистых событий,прогрессирующим атеросклеротическим сужением сонных артерий, рестенозомАтеросклероз сосудовн/к, Лериша синдромСнижение памятиПошатывание приходьбеНарушение снаАД систолическоеАД диастолическоеАгрегация коллаген, %Диаметр ПА правойДиаметр ПА левойЛСК ПА, см/секДиаметр НСАлевПротромбинМНОКоэф.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
