Диссертация (1174275), страница 21
Текст из файла (страница 21)
атерогенностиЛейкоцитыИМТАнтиагрегантыСтатины* р<0,05; ** - p<0,01. >Неблагоприятный Прогрессирование Рестенозисходатеросклероза СА0,289**0,448**0,611**-0,207*-0,230**0,395**-0,285*0,210*0,247*0,212*0,419*0,337*0,403*0,293*0,423**0,437*-0,280*0,251*-0,242*0,211*0,267*0,202*0,274*0,380*ССС0,379*0,374*0,403*0,382**0,234*-0,252**-0,224*Снижение памяти предопределяло благоприятный исход, связанный втом числе с отсутствием прогрессирования стеноза сонных артерий, чтоможетявлятьсянедостаточности.компенсаторныммеханизмомНизкийпоказателяуровеньсосудистоймозговойспонтаннойагрегации130тромбоцитов, выявленный в динамике, предопределяет прогрессирующийстеноз сонных артерий.Установленнаяатерогенностисвзаимосвязьнизкогопрогрессированиемуровнястенозасонныхкоэффициентаартерийи,соответственно, неблагоприятным исходом, наряду с прямой корреляциейисхода с уровнем лейкоцитов на всех этапах исследования, подтверждаетвоспалительную теорию атеросклероза и защитную роль макрофагов отэндотелиальных повреждений.
Уровень холестерина прямо коррелировал сразвитием рестеноза, обратно – с ОНМК/инфарктом.Крометого,установленыкорреляциипрогрессирующегоатеросклеротического стеноза сонных артерий с нарушением сна, низкимуровнемдиастолическогопошатываниемприАД.ходьбе,Определенынарушениемкорреляциисна,рестеноза сповышениемуровнясистолического АД, избыточной массой тела и повышением индекса массытела. Последнее также взаимосвязано с развитием вторичных ССС.Отсутствие профилактической фармакотерапии антиагрегантами истатинами обратно коррелировало с развитием ССС (r=-0,252; р<0,01 и r=0,224; р<0,01 соответственно).Таким образом, в течении года были госпитализированы половинапациентов с атеросклеротическими поражениями МАГ, 93% госпитализацийсвязаны с болезнями системы кровообращения, включая 12% (5,7% от всейвыборки) госпитализаций по поводу развития острых сердечно-сосудистыхсобытий (инсульт, ТИА, инфаркт миокарда), чаще развивавшиеся унеоперированных пациентов, имеющих стеноз >50% в каротидном бассейне,а также у пациентов, не принимавших антиагрегантов и статинов.Каждый пятый случай характеризовался прогрессированием стенозасонных артерий, что в наибольшей степени было характерно длянеоперированных больных с гемодинамически значимыми изменениямиБЦА, а также для недавно оперированных пациентов.
В 15% случаях в131течении 5 лет после КЭ развивался рестеноз, выявлено повышении шансарестенозирования по мере увеличения срока давности после КЭ.В итоге в четверти случаях заболевание протекает неблагоприятно (запериод 1 год).Прогрессирование атеросклеротического стеноза сонных артерийпрямокоррелируетссиндромомЛериша,инсомнией,диаметромпозвоночных артерий, уровнем МНО, а также обратно коррелирует снарушением памяти, диастолическим АД, ЛСК в позвоночных артериях,коэффициентом атерогенности.Рестеноз предопределяет синдром Лериша, жалобы на пошатываниепри ходьбе, нарушение сна, высокий уровень систолического АД, МНО,ИМТ.Развитие острых сердечно-сосудистых событий в течении годавзаимосвязано с повышением уровня агрегации тромбоцитов на коллаген,диаметромм НСА, числом лейкоцитов, ИМТ.Общий неблагоприятный прогноз коррелирует с синдромом Лериша,уровнем агрегации тромбоцитов на коллаген, МНО, диаметром позвоночнойартерии, НСА, лейкоцитозом, низким уровнем протромбина, коэффициентоматерогенности.Эффективностьстатинамивпрофилактическойотношениирестеноза,терапииатакжеантиагрегантамиипрогрессированияатеросклеротического стеноза сонных артерий не показана, эффективностьустановлена только в отношении развития инсульта и инфаркта миокарда.132ЗАКЛЮЧЕНИЕС увеличением продолжительности населения планеты повышается ираспространенность стеноза сонных артерий, в том числе гемодинамическизначимого,чтопредопределяетнарастающуюактуальностьпроблемконсервативной и хирургической профилактики церебрального инсульта.В данной связи нами было предпринято исследование, цель которого улучшение результатов лечения пациентов с атеросклеротическим стенозомсонных артерий и перенесших каротидную эндартерэктомию.Для решения поставленных цели и задач в исследование быловключено123пациентаввозрасте45-75лет,страдающихатеросклеротическим поражением МАГ и имеющих разную стадиюсосудисто-мозговой недостаточности по классификации А.В.
Покровского, 03 балла по модифицированной шкале Renkin. В соответствии с которойсамой многочисленной группой были пациенты с хронической ишемией, амалочисленной – с транзиторной ишемией; 44% пациентов в анамнезеперенесли инсульт. В исследование не включались пациенты моложе 45 лет,имеющие стенозы сонных артерий менее 25%, страдающие соматическимизаболевания в стадии декомпенсации, постоянной формой мерцательнойаритмии, перенесшие инсульт менее 6 месяцев назад, имеющие выраженныйневрологический дефицит и/или грубые когнитивные нарушения.53 пациента в анамнезе перенесли каротидную эндартериэктомию,Реконструктивные операции выполнялись в Научном центре сердечнососудистой хирургии имени Бакулева в период 2012-2014 гг., за 1-2 года донастоящего исследования КЭ была выполнены у 21 пациента, 3-4 года назад– у 32-х. Операции в левом каротидном бассейне были выполнены в 22(41,5%) случаях, правом – 23 (43,4%), в обеих каротидных бассейнах– у 8(15,1%) пациентов.
70 пациентов с атеросклеротическим поражениемэкстракраниальных отделов МАГ были без реконструктивных операций.Оперированные и неоперированые пациенты были сопоставимы по полу,возрасту и стадиям сосудисто-мозговой недостаточности. Частота инсульта в133группеоперированныхинеоперированныхбыластатистическисопоставимой (36% и 50%).Дизайн исследования предусматривал два главных визита, 2-й визит всреднем производился через год после первого.
В динамике оценивалипроводимые консервативное и хирургическое лечение; соматический,неврологический, функциональный и когнитивный статусы; УЗИ МАГ; Атакже стандартное лабораторное обследование, которое было дополненоисследованиемтромбоцитарногогемостаза.Оценивалипоказателиспонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов, выраженные впроцентах, а также размер агрегата при соответствующей агрегации.Индуцированная агрегация тромбоцитов исследовалась на адреналин,аденозин-5-дифосфат динатриваевую соль (АДФ), коллаген, арахидоновуюкислоту.В ходе исследования было установлено, что на 1-м визите основнымижалобами пациентов были головокружение, головная боль, пошатывание приходьбе и снижение памяти, при этом субъективная симптоматика была болеевыраженау неоперированныхпациентов,в частности,жалобынапошатывание при ходьбе, слабость в конечностях, шум в голове/ушахнеоперированныепациентыпредъявлялив2-2,5разачаще,чемоперированные.
В то же время у перенесших КЭ пациентов на 44% чащевыявлялись жалобы на снижение памяти. Наиболее часто жалобы нанарушение памяти предъявляли пациенты, перенесшие КЭ 3-4 года назад.Однако через год, несмотря на проводимую терапию, частота данногосимптомокомплекса выросла во всех подгруппах в 1,5-2 раза. Регресссубъективной симптоматики отмечался в основном у неоперированныхпациентов с незначимыми стенозами сонных артерий.Клиническая симптоматика чаще регистрировалась и была выражена вбольшей степени у неоперированных пациентов, это касалось пирамидных,экстрапирамидных, координаторных симптомов, а также когнитивныхрасстройств, демонстрируя преимущества проведения КЭ. Поэтому больший134процент жалоб на когнитивные нарушения среди оперированных наряду сменьшей выраженностью клинической картины заболевания являетсяследствием того, что в группе оперированных было больше пациентов с 1 ст.хронической ишемии мозга, тогда как среди неоперированных – с 2 и 3 ст.ХИМ.
Через год наихудшая динамика клинической картины былазарегистрирована среди неоперированных пациентов со стенозами более50%.Неизмениласьилиулучшиласьвыраженностьклиническойсимптоматики только у неоперированных пациентов контрольной группы смалым стенозом, а также давно перенесших КЭ.Когнитивные нарушения на 1-м визите были более выражены унеоперированных больных со значительными стенозами сонных артерий,практически у половины пациентов данной подгруппы балл по шкале MMSEне превышал 24.
В то же время среди неоперированных пациентов состенозами сонных артерий >50% случаев выраженных когнитивныхрасстройств было в 2,67 раза больше, чем в подгруппе оперированных(16,9%) и в 1,58 раза больше, чем у неоперированных с малым стенозом(28,6%).Спустя год выявлен рост среднего балла шкалы MMSE с среднем на 1балл, эта положительнаястатистически недостоверная тенденция былазарегистрирована во всех изучаемых категориях пациентов, но в большейстепени восстановление когнитивного статуса было характерно длянеоперированныхпациентов,особеннопринезначительныхатеросклеротических поражениях магистральных артерий головы, у которыхконсервативная терапия наряду с коррекцией образа жизни в течении годапозволила добиться сокращения частоты распространѐнности когнитивнойдисфункции почти в 2 раза.Анализ профилактической антиагрегантной и антиатеросклеротическойтерапии показал, что на момент 1-го визита различные антиагрегантыполучали 82,1% пациентов, включая половину больных общей выборки,которые ацетилсалициловую кислоту комбинировали с приемом статинов.135Профилактическое лечение антиагрегантами или статинами не получали17,9% пациентов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
